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一、概述
儿童学习障碍（Learning Disabilities LD）是一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。这类儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷，学习困难亦非原发性情绪障碍或教育剥夺所致。ICD-10和DSM-Ⅲ将其归属于特殊性发育障碍范畴。目前教育学和心理学界较广泛应用全美学习障碍协会（National Joint Committee on Learning Disabilities，简称NJCLD 1988）制定的有关LD的定义，即“所谓LD是指一组异质性障碍的总称，主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应有方面出现的明显困难；这类障碍为个体所固有，推测有中枢神经系统功能障碍起因，并可伴随终生。可与LD合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用方面的问题，但后者并不一定构成LD。其他类障碍（如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍）或环境原因（文化差异、教育方法不良）也可导致学习问题，但这里所称的LD不包含在其范围”。
从LD研究的奠基期（1800～1929）、转换期（1930～1962）、整合期（1963～1979）乃至现阶段的新时期（1980～至今），对此症的称谓有过诸如“纯字盲”“先天性词盲”“阅读无能”“失读症”“发育性语言障碍”“书写障碍”“计算障碍”“轻微脑损伤”“Strauss综合征”“轻微脑功能障碍（MBD）”等命名。直到1963年，特殊教育专家Kirk首先提出了学习障碍之名称，并在当时召开的感知障碍儿童基金会大会上表示对诸如脑损伤或失语症等与矫治无关的分类名称的反对意见。随即学习障碍委员会（ACLD）宣告成立，加之美国联邦政府的支持态度及《学习障碍杂志》创刊，LD作为特殊教育问题的地位在美国得以确立。
总结国际上具权威的九个学/协会机构及学者对LD所下定义，基本包含了以下九个要点：①低成就或个人能力表现有显著的困难；②病因为中枢神经系统功能失调；③表现的困难与心理发育有 关；④可发生在任何年龄阶段；⑤在口语上表现特殊的困难，如听或说；⑥在学业上表现特殊的困难，如阅读、书写和计算等；⑦在知觉上表现特殊的困难，如推理 和思考；⑧考虑在其它方面表现特殊的困难，如空间关系、沟通技巧、动作协调等；⑨允许其它障碍与学习障碍共存。此外，治疗教育体系将注意缺陷多动性障碍（ADHD）、发育性失用（developmental apraxia）、笨拙儿（clumsy child）、发育性言语障碍（developmental language disorder）、发育性Gerstman 综合症（developmental Gerstmann's Syndrome）等也划归到LD相关症候群。
儿童学习障碍
hais 2001-12-30 23:58
儿童学习障碍
hais 2001-12-31 00:18
二、流行病资料
由于研究年代不一、研究角度不同，有关LD发病率的报道差异很大。国外报道多在3%～5%之间。Bryant等复习有关文献所报道的患病率为3%～28%，而Kirk（1972）认为符合诊断的LD约占儿童总数的7%。国内静进等的报道为6.6%，男女比例为4.3:1。日本的报道为，幼儿园约3%、小学约6%、中学约6%，男女比例为4:1。按DSM-Ⅲ-R诊断标准，学龄儿童患病率在3%～8%之间，男明显多于女，比例约为4:1左右。
由于研究年代不一、研究角度不同，有关LD发病率的报道差异很大。国外报道多在3%～5%之间。Bryant等复习有关文献所报道的患病率为3%～28%，而Kirk（1972）认为符合诊断的LD约占儿童总数的7%。国内静进等的报道为6.6%，男女比例为4.3:1。日本的报道为，幼儿园约3%、小学约6%、中学约6%，男女比例为4:1。按DSM-Ⅲ-R诊断标准，学龄儿童患病率在3%～8%之间，男明显多于女，比例约为4:1左右。
儿童学习障碍
hais 2001-12-31 00:19
三、病因与发病机制
LD确切病因尚未明确，可能与生物学因素和环境因素均有关系。Myers（1990）总结许多研究者观点认为，LD是遗传、中枢神经系统损伤、功能失调、或结构异常所致。一般认为，产前、产时、或产后的轻度脑损伤是主要原因之一，与诸如脑外伤、产伤、早产低出生体重、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、铅中毒等有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面的脆弱性，对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而导致LD。
1．遗传：与注意缺陷多动性障碍（ADHD）一样，在遗传方面，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，尤其是LD的亚型-阅读障碍具有家族高发特性，其遗传率高达41%。调查亦发现，许多LD儿童的父亲或母亲幼时也有过学习问题或其他类行为问题。遗传特性往往更容易罹及语言功能。研究还发现，LD患者较多出现自身免疫缺陷性疾病和过敏性疾病，并且左利手者居多。
2．脑解剖：研究发现，阅读障碍者大脑半球多见移位（ectopia）性白质或对称性改变等微小异常，并发现所谓“脑赘疣”。异位可能发生在神经元向皮层移行前或移行期间（妊娠6个月时终止）。它主要发生在神经元移行终止后的产前期。这种跨越两个发展阶段的障碍和／或发育不同时期罹及两个皮质区域的障碍可以导致脑内发生异位和神经元损害。局部对称性异常多见于大脑外侧裂皮质周围，尤其是靠近额下回和颞上回部位。一般而言，正常人左脑面积要比右侧大，而阅读障碍者两面积则多呈对称性。起初的报道多限于男性，后来也有了女性病案报道，结果存在异同点。后者尽管有移位现象，但为数极少，对称性异常亦少见，不过女性患者皮层局部神经元损害和神经胶质现象较多见。移位使大脑神经通道改变，并影响脑整体功能。有些典型性阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围的损害和逆行性内侧膝状体病变，左右颞叶底部对称性异常明显，左前额叶发育不全等改变。
3．影象学研究：用CT和MRI对LD的检测主要是水平断层扫描和左右脑半球形态大小的测定。正常人的特征是大脑半球前部左侧小于右侧，后部左侧大于右侧。 MRI检测发现，有些LD患者左右脑半球前部形态无差别，或右侧反而小，而后部与正常人无异。此外还发现患儿存在第三脑室扩大现象，左右脑室不对称，左右额叶对称性异常，脑白质区高吸收现象；后者提示脑白质髓鞘化完成延迟。也发现阅读困难者右侧间脑灰质和左脑后侧部言语中枢以及双侧尾状核体积缩小。单光子计算机断层扫描（SPECT）发现，发育性语言障碍伴注意障碍儿童的两侧大脑外侧裂周围和尾状核部位血流量偏低。对阅读障碍者施加视觉负荷进行SPECT检测时发现，在单词范畴分类负荷下患者左半球脑血流量较右侧明显增加，这一倾向较正常人更为明显；在划线和角度判断负荷下患者右脑半球前部和后部的血流量差异减少。研究还发现右半球为优势侧的阅读障碍患者右前额叶血流量减少，发育性Gerstman综合症则左颞上回和右前额叶血流量减少，发育性失用者右前额叶血流量减少。这些结果与后天相应大脑部位损伤病人的功能丧失所导致的脑血流有明显不同。
4．电生理：早先的研究多报道LD或阅读障碍脑电图异常率高，具体表现是基础波型异常，慢波增多，甚至是发作性脑波异常。这主要因觉醒状态和注意维持困难所致，但这类异常脑波不具有特异性，迄今很难成为对LD的有效诊断参考。由于近年来计算机技术的进步，对脑波进行定量分析和频谱分析成为可能。研究发现阅读困难儿童的α波活动性偏高或恰相反，低频功率相对增加，β波频率减少，这些特征主要表现区域为左脑半球和顶枕区。但是综合有关研究仍难以作如下结论，即LD无论是在静态抑或负荷状态下都会表现出相同的波型。另外，对LD视听觉的诱发电位研究始于二十世纪70年代，一些视觉诱发电位（VEP ）研究倾向于报道言语性LD在文字信号刺激下左侧顶部出现晚期成份的低振幅，各波型潜伏期延长，波型分离偏少等。Duffy对阅读困难者施以说、写、读、听音乐等负荷进行VEP检测，发现双侧前额部位的波型与对照组有明显的差别，但两侧间不存在明显差异。听觉诱发电位检测亦多报道LD呈现早成份的低振幅，潜伏期延长，在阅读负荷下振幅增加等。听觉脑干诱发电位（ABR）基本正常，潜伏期稍有异常，因为不存在听觉障碍，V波值大致正常。事件相关电位（ERP）报告称LD儿童的P300呈现率和振幅均偏低，潜伏期延长。
5．文字特性：有学者认为阅读困难的发生与文字特性有关，依据是使用表音文字（如英语）国家儿童阅读障碍的发生率较使用表义文字（如汉字）国家儿童高。日本学者认为，汉字具有图形特征，文字具形音义为一体特点，音节单一，读音与书写一致性强，易于解码识记。而表音文字音素或音节多，阅读时需要解码因素或音节，有时口语与书写一致性差，增加了儿童学习和阅读识记时的困难。有研究提到，把词组视作整体阅读而非分音节阅读，会使初学儿童出现阅读困难。对文字特性与阅读障碍存在关联的观点目前仍存争议。
LD确切病因尚未明确，可能与生物学因素和环境因素均有关系。Myers（1990）总结许多研究者观点认为，LD是遗传、中枢神经系统损伤、功能失调、或结构异常所致。一般认为，产前、产时、或产后的轻度脑损伤是主要原因之一，与诸如脑外伤、产伤、早产低出生体重、窒息、新生儿黄疸、某些传染病、铅中毒等有关。某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理方面的脆弱性，对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而导致LD。
1．遗传：与注意缺陷多动性障碍（ADHD）一样，在遗传方面，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，尤其是LD的亚型-阅读障碍具有家族高发特性，其遗传率高达41%。调查亦发现，许多LD儿童的父亲或母亲幼时也有过学习问题或其他类行为问题。遗传特性往往更容易罹及语言功能。研究还发现，LD患者较多出现自身免疫缺陷性疾病和过敏性疾病，并且左利手者居多。
2．脑解剖：研究发现，阅读障碍者大脑半球多见移位（ectopia）性白质或对称性改变等微小异常，并发现所谓“脑赘疣”。异位可能发生在神经元向皮层移行前或移行期间（妊娠6个月时终止）。它主要发生在神经元移行终止后的产前期。这种跨越两个发展阶段的障碍和／或发育不同时期罹及两个皮质区域的障碍可以导致脑内发生异位和神经元损害。局部对称性异常多见于大脑外侧裂皮质周围，尤其是靠近额下回和颞上回部位。一般而言，正常人左脑面积要比右侧大，而阅读障碍者两面积则多呈对称性。起初的报道多限于男性，后来也有了女性病案报道，结果存在异同点。后者尽管有移位现象，但为数极少，对称性异常亦少见，不过女性患者皮层局部神经元损害和神经胶质现象较多见。移位使大脑神经通道改变，并影响脑整体功能。有些典型性阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围的损害和逆行性内侧膝状体病变，左右颞叶底部对称性异常明显，左前额叶发育不全等改变。
3．影象学研究：用CT和MRI对LD的检测主要是水平断层扫描和左右脑半球形态大小的测定。正常人的特征是大脑半球前部左侧小于右侧，后部左侧大于右侧。 MRI检测发现，有些LD患者左右脑半球前部形态无差别，或右侧反而小，而后部与正常人无异。此外还发现患儿存在第三脑室扩大现象，左右脑室不对称，左右额叶对称性异常，脑白质区高吸收现象；后者提示脑白质髓鞘化完成延迟。也发现阅读困难者右侧间脑灰质和左脑后侧部言语中枢以及双侧尾状核体积缩小。单光子计算机断层扫描（SPECT）发现，发育性语言障碍伴注意障碍儿童的两侧大脑外侧裂周围和尾状核部位血流量偏低。对阅读障碍者施加视觉负荷进行SPECT检测时发现，在单词范畴分类负荷下患者左半球脑血流量较右侧明显增加，这一倾向较正常人更为明显；在划线和角度判断负荷下患者右脑半球前部和后部的血流量差异减少。研究还发现右半球为优势侧的阅读障碍患者右前额叶血流量减少，发育性Gerstman综合症则左颞上回和右前额叶血流量减少，发育性失用者右前额叶血流量减少。这些结果与后天相应大脑部位损伤病人的功能丧失所导致的脑血流有明显不同。
4．电生理：早先的研究多报道LD或阅读障碍脑电图异常率高，具体表现是基础波型异常，慢波增多，甚至是发作性脑波异常。这主要因觉醒状态和注意维持困难所致，但这类异常脑波不具有特异性，迄今很难成为对LD的有效诊断参考。由于近年来计算机技术的进步，对脑波进行定量分析和频谱分析成为可能。研究发现阅读困难儿童的α波活动性偏高或恰相反，低频功率相对增加，β波频率减少，这些特征主要表现区域为左脑半球和顶枕区。但是综合有关研究仍难以作如下结论，即LD无论是在静态抑或负荷状态下都会表现出相同的波型。另外，对LD视听觉的诱发电位研究始于二十世纪70年代，一些视觉诱发电位（VEP ）研究倾向于报道言语性LD在文字信号刺激下左侧顶部出现晚期成份的低振幅，各波型潜伏期延长，波型分离偏少等。Duffy对阅读困难者施以说、写、读、听音乐等负荷进行VEP检测，发现双侧前额部位的波型与对照组有明显的差别，但两侧间不存在明显差异。听觉诱发电位检测亦多报道LD呈现早成份的低振幅，潜伏期延长，在阅读负荷下振幅增加等。听觉脑干诱发电位（ABR）基本正常，潜伏期稍有异常，因为不存在听觉障碍，V波值大致正常。事件相关电位（ERP）报告称LD儿童的P300呈现率和振幅均偏低，潜伏期延长。
5．文字特性：有学者认为阅读困难的发生与文字特性有关，依据是使用表音文字（如英语）国家儿童阅读障碍的发生率较使用表义文字（如汉字）国家儿童高。日本学者认为，汉字具有图形特征，文字具形音义为一体特点，音节单一，读音与书写一致性强，易于解码识记。而表音文字音素或音节多，阅读时需要解码因素或音节，有时口语与书写一致性差，增加了儿童学习和阅读识记时的困难。有研究提到，把词组视作整体阅读而非分音节阅读，会使初学儿童出现阅读困难。对文字特性与阅读障碍存在关联的观点目前仍存争议。
儿童学习障碍
hais 2001-12-31 00:20
四、分类与临床表现
NJCLD和Myklebust大致将LD分为言语型和非言语型两大类，认为这样分类符合LD的神经心理模式和当今治疗教育观点。言语型LD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型，各型又有若干亚型。非言语型LD主要指社会认知障碍。这一分类与ICD-10或DSM-Ⅲ-R的分类类似。智力检测，LD儿童的IQ基本在正常范围内，有些处于临界状态，而且VIQ与PIQ差异值大者（>10分）居多。
（一）言语性ＬＤ
1、语言理解障碍：
（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia ）：听力和智力正常，语言理解明显损害，语言表达亦有缺陷。不能表达语言或即使能说出少许单词，构音却明显困难。此与成人Wernicke失语症不同，患儿可以理解音乐，能够精细地绘画。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。患儿对他人言语理解困难，常表现“听而不闻”，故易被视为病理性失语。有的患儿能逐字读和理解文章，有的却表现为类似心因性耳聋。认为障碍部位大致在优势侧脑半球缘上回后部，年龄低的儿童可能是双侧性的。另外，有些癫痫患儿发作时可诱发“癫痫性失语综合症”颇似本症的表现，但其病质较难确定，也可能是脑炎后遗症所致。
（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）：表现较似孤独症，唯在对人亲呢感上有区别。机械记忆字词突出，而且能运用交复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用语词或文章。幼儿期较常出现镜象言语（鹦鹉学舌般），有时能够命名物体名称，但常表现喋喋不休或多嘴多舌。用词联想奔逸，使人难懂在讲什么。喋喋不休是患儿为了寻求社交、企望他人理解而又难于实现时的表现。智验 PIQ高于VIQ，类似成人超皮层感觉型失语或语义性失语。障碍定位不清楚。
２、语言表达障碍
（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）：也称发育运动性失语。这类儿童听力和智力正常，能理解言语，但语言表达困难。会说话较迟，开始说话 常省略辅音、转换和用词变化，不能使用功能性语言（即意义词组），语句里少用关系词。能够掌握对方部分词汇，大致会明白对方讲话的意思。有的儿童伴有肢体 轻度障碍，学龄期常出现阅读和书写障碍。该类型较似Broca型失语，儿童期难以作障碍定位。另外，特殊性语言发育迟缓症状类似此型，有人也将它划归在一起。后者语言理解虽然正常，但大都３岁以后才开始说话。此后语言发展迅速，至６岁时基本达到正常水平，预后良好，多有家族性。须与发育运动性语言障碍相鉴别。
（2）发育性口语失用：也称重型语言表达障碍。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音，但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇，但随意有目的性说话十分困难。有类似口吃表现，节律混乱，语调缺乏抑扬，说话伴身体摇晃。病灶定位困难。
（3）辍词、用语困难：表现为辍词困难，口语受限明显。对主语和谓语的关系理 解困难，但尚可理解动词和补语。可理解简单的指令，但不能理解复杂的词句。有 时能理解单词，能命名物体，会选用适当的单词，但不能组成成套的语句。病灶定位困难，至今无法判定对应于成人失语的哪一类型。
３、阅读障碍
（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）：LD儿童大部分伴有阅读方面的问题。此型与成人后颞性失读类似。语言理解和表达没有明显障碍，但对文字的阅读和学习明显困难。这在表音文字国家的儿童尤为多见。日本儿童出现假名阅读困难者比汉字阅读困难者多。能读出单字，有时能抄写文字，但阅读词汇和句子明显困难，并且命名物体困难，进而导致语言理解障碍。
（2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination）：言语理解正常，但发音和组词困难，精细协调动作困难，致使书写障碍。若是表音文字可以整体读出，但不能分读音节，组词读出时不能提取相应的词汇。多伴有运动性失语，类似成人额叶性失读，约占儿童阅读障碍的10%。儿童期的病区尚难确定，推测可能处于左前额叶下部或左侧中央后回的角部。
（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）：该类型源于Gerstmann综 合症，约占儿童阅读障碍的10%。典型特征是手指失认，左右认知障碍，计算障碍，书写障碍。儿童期则伴有阅读障碍。并且有读字遗漏、阅读时字节顺序混乱、漏行、视觉倒翻阅读和书写，不能逐字阅读，计算时位数混乱和颠倒。病灶多为左侧顶叶后部。
（4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）：本症少见，约占总症5%，特征是视空间认知和视觉记忆障碍。口语发育虽然正常，但有明显的文字符号镜象处理现象，如把P视为q，b为d，m为w，was为saw等。阅读时视点与字节对应困难，有时较长的词组。
（5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）。这种患者不能阅读和抄写，但有可能自发书写。不能命名颜色。病灶不清楚。
耶鲁大学的Shaywitz新近提出阅读障碍的音位缺陷假说，认为儿童发生阅读障碍和书写障碍是因为研语音系统在音位层上的缺陷所致。依据这一假说，音位处理的缺陷损害了解码，从而妨碍了单词识别。即低级语言功能的根本缺陷阻碍了 高级语言处理功能及对文章的理解。音位处理功能定位大致在优势侧脑半球语言皮层的下前脑回（Broca区）。研究还显示， 男女阅读时音位表达位置有着明显区别，女性可同时激活两侧的下前脑回。这就能够解释为什么左脑损害后女性语言能力的损害没有男性明显，女性往往比男性更易对阅读障碍进行补偿。
４、书写障碍
（1）发育结构性失写（developmental constructional agraphia）：能读文字，但不能自发书写，手技巧笨拙（如不会使用筷子、握持笔困难、绘画不良）。结构性障碍使视觉模形信号无法传入运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认障碍。
（2）发育纯粹性失写（developmental pure agraphia）：类似Myklebust称谓的“再视觉化缺陷导致的书写障碍”，能够识认文字符号，但不能自发书写和听写，认为是文字表象提取困难所致。
5、计算障碍
计算障碍可由言语理解障碍、阅读障碍和量概念形成困难三种因素导致。较多见于clumsy儿童和发育性Gerstmann综合症儿童。因听觉和视觉分析困难，难以理解数字意义和符号意义，计算位数颠倒或错位，虽然鹦鹉学舌般会读计算口诀，但难以与量概念结合。视觉分析不足还导致对长短、高矮、形状图形、大小的判断困难。
（二）非言语性ＬＤ
这类儿童有失认和失用潜在背景，突出表现为社会认知与社会行为障碍。美国教育心理学家Myklebust认为这类障碍起因于右脑功能失调，所以称其为“右脑综合症”。具体表现是不能整体把握对象，时间和方位感差，辨别区分主图与背景困难，相貌和表情认知困难，不能理解形体语言，最终导致社会认知方面的障碍。因而这类孩子在学校或团体中表现为适应性困难，并且音乐感节奏感低劣。国内有研究采用形状触觉辨别实验测定一组非言语性LD儿童，发现他们的辨别能力不仅明显低于正常儿童，而且左右两手辨别成绩差异不及对照组儿童明显，说明这类儿童右脑半球存在认知障碍。在另一实验中发现，非言语性LD儿童深度觉辨认不良，该特征与人物表情认知缺陷明显关联，LD儿童偏好作出中性判断等，进一步证实他们右脑认知功能存在障碍，基本的知觉判断缺陷直接影响到这类儿童复杂的社会认知功能。
除上述之外，LD儿童还可伴随注意集中困难，课堂上多动或打瞌睡（觉醒不足），情绪冲动，自我意识不良，继发性情绪问题，品行障碍或青少年违法等问题。所谓神经系统软体征检测，常可发现以下阳性表现（表1）。
表1．常见于LD的阳性神经系统软体症
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１． 精细动作笨拙（如系鞋带、记纽扣等） ２． 有连带动作（镜象动作）
３． 转换运动困难 ４． 不能闭合单侧眼睛
５． 走一字线步态笨拙、摇晃 ６． 轻度吞咽困难
７． 舞蹈病样不随意动作 ８． 轻度腱反射亢进
９． 瞳孔左右不等大 １０．手指触觉辨认困难
１１．皮肤触觉辨认困难 １２．利手分化延迟或混合利，
左右辨认困难
１３．闭眼单腿独立短暂 １４．闭眼伸手实验阳性
１５．辨别两点刺激困难 １６．手眼协调困难
１７．辨别皮肤上所画图形困难
──────────────────────────────────
NJCLD和Myklebust大致将LD分为言语型和非言语型两大类，认为这样分类符合LD的神经心理模式和当今治疗教育观点。言语型LD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型，各型又有若干亚型。非言语型LD主要指社会认知障碍。这一分类与ICD-10或DSM-Ⅲ-R的分类类似。智力检测，LD儿童的IQ基本在正常范围内，有些处于临界状态，而且VIQ与PIQ差异值大者（>10分）居多。
（一）言语性ＬＤ
1、语言理解障碍：
（1）语言听觉失认（verbal auditory agnosia ）：听力和智力正常，语言理解明显损害，语言表达亦有缺陷。不能表达语言或即使能说出少许单词，构音却明显困难。此与成人Wernicke失语症不同，患儿可以理解音乐，能够精细地绘画。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。患儿对他人言语理解困难，常表现“听而不闻”，故易被视为病理性失语。有的患儿能逐字读和理解文章，有的却表现为类似心因性耳聋。认为障碍部位大致在优势侧脑半球缘上回后部，年龄低的儿童可能是双侧性的。另外，有些癫痫患儿发作时可诱发“癫痫性失语综合症”颇似本症的表现，但其病质较难确定，也可能是脑炎后遗症所致。
（2）语义理解和用语困难（semantic-pragmatic syndrome）：表现较似孤独症，唯在对人亲呢感上有区别。机械记忆字词突出，而且能运用交复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用语词或文章。幼儿期较常出现镜象言语（鹦鹉学舌般），有时能够命名物体名称，但常表现喋喋不休或多嘴多舌。用词联想奔逸，使人难懂在讲什么。喋喋不休是患儿为了寻求社交、企望他人理解而又难于实现时的表现。智验 PIQ高于VIQ，类似成人超皮层感觉型失语或语义性失语。障碍定位不清楚。
２、语言表达障碍
（1）音韵统语障碍（phonologic-syntactic syndrome）：也称发育运动性失语。这类儿童听力和智力正常，能理解言语，但语言表达困难。会说话较迟，开始说话 常省略辅音、转换和用词变化，不能使用功能性语言（即意义词组），语句里少用关系词。能够掌握对方部分词汇，大致会明白对方讲话的意思。有的儿童伴有肢体 轻度障碍，学龄期常出现阅读和书写障碍。该类型较似Broca型失语，儿童期难以作障碍定位。另外，特殊性语言发育迟缓症状类似此型，有人也将它划归在一起。后者语言理解虽然正常，但大都３岁以后才开始说话。此后语言发展迅速，至６岁时基本达到正常水平，预后良好，多有家族性。须与发育运动性语言障碍相鉴别。
（2）发育性口语失用：也称重型语言表达障碍。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音，但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇，但随意有目的性说话十分困难。有类似口吃表现，节律混乱，语调缺乏抑扬，说话伴身体摇晃。病灶定位困难。
（3）辍词、用语困难：表现为辍词困难，口语受限明显。对主语和谓语的关系理 解困难，但尚可理解动词和补语。可理解简单的指令，但不能理解复杂的词句。有 时能理解单词，能命名物体，会选用适当的单词，但不能组成成套的语句。病灶定位困难，至今无法判定对应于成人失语的哪一类型。
３、阅读障碍
（1）语言障碍综合症（language disorder syndrome）：LD儿童大部分伴有阅读方面的问题。此型与成人后颞性失读类似。语言理解和表达没有明显障碍，但对文字的阅读和学习明显困难。这在表音文字国家的儿童尤为多见。日本儿童出现假名阅读困难者比汉字阅读困难者多。能读出单字，有时能抄写文字，但阅读词汇和句子明显困难，并且命名物体困难，进而导致语言理解障碍。
（2）构音和书写困难（articulation and graphomotor discordination）：言语理解正常，但发音和组词困难，精细协调动作困难，致使书写障碍。若是表音文字可以整体读出，但不能分读音节，组词读出时不能提取相应的词汇。多伴有运动性失语，类似成人额叶性失读，约占儿童阅读障碍的10%。儿童期的病区尚难确定，推测可能处于左前额叶下部或左侧中央后回的角部。
（3）顺序认知障碍（sequencing deficit syndrome）：该类型源于Gerstmann综 合症，约占儿童阅读障碍的10%。典型特征是手指失认，左右认知障碍，计算障碍，书写障碍。儿童期则伴有阅读障碍。并且有读字遗漏、阅读时字节顺序混乱、漏行、视觉倒翻阅读和书写，不能逐字阅读，计算时位数混乱和颠倒。病灶多为左侧顶叶后部。
（4）视空间障碍（visual-spatial perception syndrome）：本症少见，约占总症5%，特征是视空间认知和视觉记忆障碍。口语发育虽然正常，但有明显的文字符号镜象处理现象，如把P视为q，b为d，m为w，was为saw等。阅读时视点与字节对应困难，有时较长的词组。
（5）发育纯粹性失读（developmental pure dyslexia）。这种患者不能阅读和抄写，但有可能自发书写。不能命名颜色。病灶不清楚。
耶鲁大学的Shaywitz新近提出阅读障碍的音位缺陷假说，认为儿童发生阅读障碍和书写障碍是因为研语音系统在音位层上的缺陷所致。依据这一假说，音位处理的缺陷损害了解码，从而妨碍了单词识别。即低级语言功能的根本缺陷阻碍了 高级语言处理功能及对文章的理解。音位处理功能定位大致在优势侧脑半球语言皮层的下前脑回（Broca区）。研究还显示， 男女阅读时音位表达位置有着明显区别，女性可同时激活两侧的下前脑回。这就能够解释为什么左脑损害后女性语言能力的损害没有男性明显，女性往往比男性更易对阅读障碍进行补偿。
４、书写障碍
（1）发育结构性失写（developmental constructional agraphia）：能读文字，但不能自发书写，手技巧笨拙（如不会使用筷子、握持笔困难、绘画不良）。结构性障碍使视觉模形信号无法传入运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认障碍。
（2）发育纯粹性失写（developmental pure agraphia）：类似Myklebust称谓的“再视觉化缺陷导致的书写障碍”，能够识认文字符号，但不能自发书写和听写，认为是文字表象提取困难所致。
5、计算障碍
计算障碍可由言语理解障碍、阅读障碍和量概念形成困难三种因素导致。较多见于clumsy儿童和发育性Gerstmann综合症儿童。因听觉和视觉分析困难，难以理解数字意义和符号意义，计算位数颠倒或错位，虽然鹦鹉学舌般会读计算口诀，但难以与量概念结合。视觉分析不足还导致对长短、高矮、形状图形、大小的判断困难。
（二）非言语性ＬＤ
这类儿童有失认和失用潜在背景，突出表现为社会认知与社会行为障碍。美国教育心理学家Myklebust认为这类障碍起因于右脑功能失调，所以称其为“右脑综合症”。具体表现是不能整体把握对象，时间和方位感差，辨别区分主图与背景困难，相貌和表情认知困难，不能理解形体语言，最终导致社会认知方面的障碍。因而这类孩子在学校或团体中表现为适应性困难，并且音乐感节奏感低劣。国内有研究采用形状触觉辨别实验测定一组非言语性LD儿童，发现他们的辨别能力不仅明显低于正常儿童，而且左右两手辨别成绩差异不及对照组儿童明显，说明这类儿童右脑半球存在认知障碍。在另一实验中发现，非言语性LD儿童深度觉辨认不良，该特征与人物表情认知缺陷明显关联，LD儿童偏好作出中性判断等，进一步证实他们右脑认知功能存在障碍，基本的知觉判断缺陷直接影响到这类儿童复杂的社会认知功能。
除上述之外，LD儿童还可伴随注意集中困难，课堂上多动或打瞌睡（觉醒不足），情绪冲动，自我意识不良，继发性情绪问题，品行障碍或青少年违法等问题。所谓神经系统软体征检测，常可发现以下阳性表现（表1）。
表1．常见于LD的阳性神经系统软体症
──────────────────────────────────
１． 精细动作笨拙（如系鞋带、记纽扣等） ２． 有连带动作（镜象动作）
３． 转换运动困难 ４． 不能闭合单侧眼睛
５． 走一字线步态笨拙、摇晃 ６． 轻度吞咽困难
７． 舞蹈病样不随意动作 ８． 轻度腱反射亢进
９． 瞳孔左右不等大 １０．手指触觉辨认困难
１１．皮肤触觉辨认困难 １２．利手分化延迟或混合利，
左右辨认困难
１３．闭眼单腿独立短暂 １４．闭眼伸手实验阳性
１５．辨别两点刺激困难 １６．手眼协调困难
１７．辨别皮肤上所画图形困难
──────────────────────────────────
儿童学习障碍
hais 2001-12-31 00:20
五、诊断与鉴别诊断
首先要向家长了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征。并对儿童现场行为进行观察记录。必要时向教师了解患儿在校的表现。ICD-10诊断标准为：
（1）特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等。
（2）这种损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。
（3）损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现。
（4）没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。
（5）它不是由于视听损害所导致的。
结合上述标准，须进行有关神经精神检查和心理测评。必要时亦可进行影象学、电生理方面的检测。一般可根据临床表现特征和心理测评结果大致作出诊断。心理测评包括：
（1）学业成就测验：侧重于听理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较智力期望值明显落后即可诊断。
（2）智力测验：常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症；其二是了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。LD儿童往往出现VIQ与PIQ较大差异（>10分）。依此大致可以分类出言语型LD或非言语型LD。对WISC-R或WPPSI测验结果进行剖面图分析，较能够准确把握被测儿童的认知特征，易于确立矫治措施。联合型瑞文测验（CRT）也是较理想的智力测验之一。
（3）神经心理测验：如利脑实验、Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、K-ABC测验、记忆测验、单项神经心理测验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。
（4）学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童。
LD须与①精神发育迟滞②孤独症③选择性缄默症④品行障碍⑤注意缺陷多动性障碍⑥癫痫等症相鉴别（参见有关章节）。
五、预后
约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约20%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为，或导致长期社会适应不良，青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。
首先要向家长了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征。并对儿童现场行为进行观察记录。必要时向教师了解患儿在校的表现。ICD-10诊断标准为：
（1）特定的学习技能损害必须达到临床显著程度，如学绩不良、发育先兆（如语言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等。
（2）这种损害必须具有特定性，不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。
（3）损害必须是发育性的，即上学最初几年就已存在，而非受教育过程中才出现。
（4）没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。
（5）它不是由于视听损害所导致的。
结合上述标准，须进行有关神经精神检查和心理测评。必要时亦可进行影象学、电生理方面的检测。一般可根据临床表现特征和心理测评结果大致作出诊断。心理测评包括：
（1）学业成就测验：侧重于听理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较智力期望值明显落后即可诊断。
（2）智力测验：常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症；其二是了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。LD儿童往往出现VIQ与PIQ较大差异（>10分）。依此大致可以分类出言语型LD或非言语型LD。对WISC-R或WPPSI测验结果进行剖面图分析，较能够准确把握被测儿童的认知特征，易于确立矫治措施。联合型瑞文测验（CRT）也是较理想的智力测验之一。
（3）神经心理测验：如利脑实验、Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、K-ABC测验、记忆测验、单项神经心理测验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。
（4）学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童。
LD须与①精神发育迟滞②孤独症③选择性缄默症④品行障碍⑤注意缺陷多动性障碍⑥癫痫等症相鉴别（参见有关章节）。
五、预后
约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻，但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约20%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为，或导致长期社会适应不良，青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。
儿童学习障碍
hais 2001-12-31 00:21
六、预防与治疗
预防重点在于早期预防早期干预。前者包括加强围生期保健，作到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。有些LD儿童的双亲（尤其时母亲）容易陷于长期担心和慢性焦虑，易受其影响进而采取失当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导也是防治LD的重要环节。
治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机，更深层的意义在于防范继发性情绪问题或品行障碍等。进而根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。实施矫治时坚持个别化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。药物疗法请参考ADHD的治疗。
（一）视功能训练：
1．手眼协调训练：如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、手语训练、视动训练、书法训练、运动等。
2．视觉分析训练；半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等。
3．视野激活训练：如左右视野激活训练等。
（二）特殊技能的结构化训练：主要包括感知觉训练与检测、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力（自控）训练等。
（三）感觉统合训练：用特定的训练工具在特定场合实施，主要训练患儿的平衡协调功能和消除其所谓触觉防御反应。
预防重点在于早期预防早期干预。前者包括加强围生期保健，作到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。有些LD儿童的双亲（尤其时母亲）容易陷于长期担心和慢性焦虑，易受其影响进而采取失当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导也是防治LD的重要环节。
治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机，更深层的意义在于防范继发性情绪问题或品行障碍等。进而根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。实施矫治时坚持个别化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。药物疗法请参考ADHD的治疗。
（一）视功能训练：
1．手眼协调训练：如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、手语训练、视动训练、书法训练、运动等。
2．视觉分析训练；半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等。
3．视野激活训练：如左右视野激活训练等。
（二）特殊技能的结构化训练：主要包括感知觉训练与检测、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力（自控）训练等。
（三）感觉统合训练：用特定的训练工具在特定场合实施，主要训练患儿的平衡协调功能和消除其所谓触觉防御反应。
