第一章 视觉、融合和立体视觉发育
一、视觉、融合和立体视觉怎样发育
生理学研究发现不同视功能的成熟时间不同。6 个月时视力大约是6/30，而大约在2岁时是6/6。低空间频率对比敏感度和运动觉在3个月时发育，到6个月时成熟。融合和立体视觉发育正常的话，大约在4个月时出现稳定的双眼视轴线。融合的机制是使双眼恰当地密切合作（匹配）并产生立体觉。融合和立体觉发育、完善或丧失的关键时期仍有待确定，但立体觉出现在4～6个月时。
视动性眼球震颤试验显示，出生时眼睛有偏向鼻侧的运动，正常婴儿4～6月消失，大约就在此时，立体觉发育，视觉系统分辨对比能力成熟。已经发生或者很可能将要发生斜视的婴儿视动性眼球震颤是不对称的，未治的先天性斜视患者和立体盲成人也是如此。
二、视觉的成熟
视觉、立体觉和融合很可能4个月时开始发育，但直到8岁左右才能稳固建立。患者越年轻，不同视功能就越容易受到损害。5岁以后，也有报道在8岁以后发生斜视的病人，一般不可能发生视力退化和抑制。因此，8岁以下病人通常视觉发育不全而8岁以上病人视觉发育成熟。此界线贯穿全书。
实际上这意味着，如果视觉发育不全病人没有得到治疗，任何妨碍中心凹清晰成像的视系统畸形或者任何妨碍双眼同视的眼偏位都可以引起视系统的持续性损害。8岁以后，一旦视系统发育成熟，视力就固定不变，只有视系统的器质性损害才发生弱视。到8岁时，也牢固地建立了立体觉和融合，但是，（长期视觉发育中断后）可能发生双眼视功能的偶然退化（见第十九章中枢融合破坏）。
三、正常单眼视力发育
在视觉发育在熟前，也即至少到8岁，为使单眼视力发育正常，中心凹必须接收到清晰的聚焦图像。然后，正常单眼视力才牢固建立。如果没有这些条件，就产生称之为弱视的视觉缺陷。
四、正常双眼视觉发育
不同学科使用“双眼同视”这个术语，其含义不一样。它所描述的范围很广泛，最基本的仅含有双眼都能看的意思。然而，也被用来指是两眼之间某种水平的协调作用，甚至指具有40秒立体视的双中心凹融合。“正常双眼视觉”通常指后者，也就是它在本书中的含义。
视觉发育未成熟期，双眼正常视觉发育需要双眼位正常。有时候，婴儿出生时有一双“游荡眼”，即眼位不正，在出生的头三个月内眼位趋于稳定。融合和立体觉正常发育必需有正确眼位，它能使清楚的注视物体图像聚焦于每只眼中心凹。这些功能一旦发育并持续到视觉发育成熟，就将永久存在。但是中枢融合破坏除外，见第十九章。
五、正常双眼融合（双中心凹）
正常双眼融合是最高级的感觉功能之一。一对一传递每个视网膜神经节细胞信息到支配它的大脑皮质细胞。正因如此，它也非常容易受损伤，在视觉发育不全期（任何可以引起弱视的因素都可以很快地破坏它），来自双眼的视网膜的输入信号等量到达相应的皮质细胞是非常重要的。如果两眼输入信号不同，则引起两者之间的竞争，较清楚的图像获胜而不清楚的则被抑制。两眼视野交叠约60°形成立体觉、中央及周边融合。每眼的颞侧新月形视野仅能被同侧眼看到，形成较多的周边视野（图1-1）。正常双眼视觉是以优秀的60秒立体敏锐度为特征。用Titmus试验则更好。近注视时，正常融合幅度：分离8°，集合50°，垂直向1～2°。
六、视网膜对应、融合和立体视觉
两眼视网膜必须有对应、融合才能发育；融合正常，病人就有正常视网膜对应。（“视网膜对应点”这个术语已被广泛使用，但目前，多用“视网膜对应区”替代它，这是因为视网膜对应区比一点对一点的关系更加灵活。）
1.正常视网膜对应
（中心凹正常对应才有共同的视觉方向，离每眼中心凹相同方向、相同距离的区域是可以相互替代的），也即两眼解剖上的对应点在空间是相同的点。它由部分视神经纤维在视交叉处交叉完成。两个对应点的神经纤维到达同侧膝状体不同层，在大脑皮层，它们共同拥有一个细胞。正常视网膜对应一旦牢固地建立就维持到视觉发育成熟，并不可能改变成异常对应。
两侧中心凹注视空间一个物体，则视轴就在该物体相交叉处并看到一个单像。这是因为两中心凹是相对应的视网膜区，是融合的基础。
2.融合
融合分运动性融合和感觉性融合。然而，从实际角度来讲，正常双眼功能的维持两者都需要。感觉性融合是两对应点物像在纹状区同一细胞相结合而形成单一物像。
双中心凹融合，即中央融合。注视物体任一侧点像也落在周边视网膜的对应点上，它是周边融合的基础。
将两眼视网膜各个对应点，依其各自一定的视觉方向投射到空间一定距离的各点连成一个假想的圆，即称之为该距离的视界圆。因为融合存在，通常看到视界的物像是单个的。视界圆两侧的狭窄区域，称帕努姆氏融合空间或帕努姆氏双眼独立视觉空间。此区域内物像落在非对称视网膜点上，但看到的仍是单个物像。这就是立体视的基础。运动性融合（融合幅度）是大脑使双眼保持正确眼位以便于两眼中心凹能投射到空间同一点上，从而发生感觉性融合。
3.运动性融合
感觉性融合的稳定性依赖于不同注视方向适当眼位的保持和应激状态下视网膜对应区的保持。因此，需要有复杂的眼球运动配合，它涉及所有眼外肌和第Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ颅神经。一般追踪运动似乎依赖于中脑第Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ颅神经的相互关联。有实验证实，猴中脑存在一些特殊细胞，就在动眼神经核的喙状突起处，只对集合发生反应，其余部分只对分离有反应。中脑这个区域可能就是融合和融合幅度的运动区域。临床证实此区域损伤则发生内斜或集合异常，说明这个地方存在集合细胞，它的损伤可以导致中枢融合破坏。（见第十九章）
4.感觉性和运动性融合的联系
从纹状皮质到运动性融合区的中脑离皮质投射仍是一种假说。具体路径，研究者们的看法还没有一致。
5.视力
从视网膜神经节细胞到大脑皮质，视力（形状）和融合运动（动作）所通过的路径不同。动作路径给追踪眼输送信号致眼球转动。旁中心凹和周边对动作路径比较重要，而形状路径则中心视野和中心凹功能更加重要。
视觉发育过程中，视觉长期剥夺可以引起融合损失，但似乎并不引起视力丧失，一段时期的皮质适应可以影响融合，它不同于遮盖视力。好象融合路径和形状路径的性质截然不同。融合路径在到达纹状区外不同视皮质之前首先投射到不同外侧膝状体细胞，然后投射到不同纹状皮质层带。融合和视力发育在生理上可能有不同的关键时期。
6.立体视觉
立体视觉的形成依赖于有细微差别的两眼视网膜对应点的信息传入，帕努姆氏空间也是如此。在猴子纹状区已经找到分别代表粗、细立体调节的神经细胞。中心凹区域有关细立体调节的信息通过形状（视觉）路径传送到纹状皮质内指定地带，而粗立体调节通过运动路径传送到纹状皮质其他层带。
帕努姆氏区外，比注视物像远或近的物像，由于没有落在视网膜对应区，引起生理性复视，产生比较近的感觉。物像鼻侧位移引起不交叉的生理性复视，产生比注视物远的感觉。
视觉、融合和立体视觉发育
netecflash 2002-05-30 01:10
视觉、融合和立体视觉发育
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第二章 视觉、融合和立体视觉发育中断
上一章详细讨论过，不同视功能成熟时间不同。6个月时视力约6/30，2岁时约6/6。表明了融合和立体觉发育的关键时期，视力、立体觉和员合可能在4个月时开始发育，但直到8岁时才牢固建立。患者越年轻，视功能越容易受损。
在视觉未成熟时期，两眼对皮质输入的不同可以引起弱视或斜视或两者兼而有之。对于不成熟的视觉系统任何未治疗的异常情况均会妨碍中心凹清晰成像或者眼位不正干扰正常双眼视觉均中引起持续性损害，如弱视。融合和立体觉可能不发育或者退化，且不可逆。5岁以后发生斜视的病人多半不发生弱视。到8岁时，立体觉和融合也牢固地建立了。但是，在视觉成熟期，长期视觉阻断偶而可以发生双眼视功能的退化。（见第十九章中枢融合破坏）
一、不对称视动性眼球震颤
小于3个月婴儿有不对称视动性眼球震颤（OKN），有颞侧向鼻侧运动的倾向，对鼻侧到颞侧的运动反应减弱或消失。3个月以后、12个月之前发生斜视的婴儿，继续有不对称性视动性眼球震颤。先天性斜视未治或治后没有融合功能的病人存在这种向鼻侧运动和向颞侧运动的不对称现象，也存在于立体盲成人。如果融合和立体视觉正常发育，这种不对称现象就消失。
二、弱视
先天性内弱视未治，约19%有弱视，而治疗病人反而多于50%。这大概是因为内斜视被矫正成小角度斜视后仅发育或者使用一只优势眼的原故。因此给家长做好解释工作非常重要。先天性斜视矫正眼位只不过是第一步，还需要长年观察以确保儿童不仅有一个美观的外貌还要有良好的两眼视功能。根据我们的经验，如果术后不及时治疗，3岁以前得内斜视的病人，100%发生斜视性弱视。
三、弱视
抑制的机理是消除由斜视性或屈光参差等引起的干扰性图像。发生于视觉未成熟期，是对两眼输入信号不同的反应。抑制是融合发育的障碍。在视觉未成熟期，它的存在可以根除业已发育的融合和立体觉。与注视眼相对重叠的偏斜眼视野全部被抑制，而期余部分不抑制。因此，斜视病人偏斜眼对双眼总视野总是起到一定作用。这种双眼视野，内斜视病人较小（狭窄），外斜视病人较大（宽阔）（图2-1中A、B、C）。
具有抑制功能的病人，当注视靶像和视网膜鼻颞侧中线相交叉时，由“扳机”机制决定是发生复视还是发生抑制。边种半视网膜“扳机”机制有人错误地解释为半视网膜抑制。具有抑制的斜视病人是复视还是抑制，取决于注视靶像落于哪一边视网膜。斜视病人两眼视野无论在哪里重叠，要么发生复视要么发生抑制。视网膜中线将来自颞侧视网膜和另一眼鼻侧视网侧的一侧大脑和另一侧大脑分开。视觉未成熟病人为了避免复视而发生抑制。注视物像总是落在偏斜眼同侧并且被抑制。只要偏斜不改变，抑制将持续存在。然而，如果用手术或三棱镜过矫偏斜，就发生新的情况了，即不发生抑制，而激发复视（图2-1中D、E）。视觉未成熟病人可以发生抑制以对新的眼位作出反应，但视觉成熟病人则不能再次发生抑制，因此持续存在复视。无论视野在哪里相重叠，正是这种一半视网膜到另一半视网膜的位置改变激发了从抑制到复视的转变，反之亦然。无论何时抑制或复视的发生部分都涉及到两半视网膜，发生在两眼视野的交叉区，而不是刚好在鼻侧或颞侧视网膜。
四、先天性不能融合
先天性斜视病人，即使早期治疗并保持在10°以内的稳定眼位，也不能发育为正常双中心凹融合和好的立体觉。大约一半这种眼位近于正常病例，甚至连周边融合和总立体觉也不能发育。Worth认为这可能是先天感觉异常导致先天性融合不全。有过一段时期正常眼位的内斜视病人，如果斜视发生后不久即进行眼位矫正，则可以重新获得完全正常的融合功能。
五、融合和立体视觉发育不全
应该告诉病人以及患儿的父母亲，认为偏斜眼没有用处是错误的，还要说明什么是双眼视野（图2-1中B、C）。可以用对照试验。让病人睁开双眼，视标从偏斜眼颞侧向鼻侧移动，直到病人能看见它。然后，盖上偏斜眼，问病人是否还能看见，视标将从视野中消失，证明刚才是偏斜眼看到的，让患者及其病父母知道这些情况很重要，因为这有助于他们理解不治斜眼的危害性。这也使成人减少对初发或复发性弱视的恐惧。
同样也要给病人解释主观眼的用处。没有融合功能的成年病人交替注视时，可以注意到物体视位发生移动。为避免这个问题，应尽力防止自发性交替注视的发生，固定地使用一眼，偏斜可能更不明显。此即无融合功能的病人，促使能获得最佳美容效果的那一只眼进行注视（主导眼）的另一原因。
立体觉可以判断深度。每个人感觉深度都需要另一眼的暗示。让病人及其父母亲理解这些非常重要。虽然人没有立体觉可以生活得很好，但突然丧失立体觉的成人会明显意识到立体觉的丧失，直到他们完全适应用单眼判断深度。本来就没有立体觉的病人很少会有这个问题。
缺乏融合和立体觉不影响阅读，但可以影响球赛。因为受其他因素的影响，很难准确地评价。例如，一个人立体觉正常也没有其他身体缺陷，在网球或棒球方面没有希望，而有几个著名的棒球运动员他们在儿童时期就有一只眼是法定盲眼。
六、单眼注视性偏斜
单眼注视性偏斜以“瞬动”（“Flick”）为特征，通常具有潜在成分的斜视。它是先天性斜视的最佳效果，仅仅偏斜眼黄斑有抑制，周围融合允许发育。周围融合度从几个三棱镜到接近正常不等，是正常眼位的稳定因素，有些病人总立体觉也发育。遮盖-不遮盖试验能发现小的“瞬动”斜视，再用交替遮盖试验揭示所具有的潜在成分斜视。
立体觉都不正常。单眼注视性偏斜病人做TNO或Lang立体试验有困难，虽然Titmus试验能评价总立体觉，但Titmus试验结果很少好于80秒。
第八章先天性内斜中将进一步讨论这个缩小合症。第四章感觉性试验也将详细描述以上所列试验。关于这些病人是否存在异常视网膜对应有争论。小角度斜视使得这个问题难以解决。
七、异常视网膜对应
异常视网膜对应是对儿童早期存在斜视的一种适应。中心凹不再是相对应区域。取而代之的是，注视眼中心凹与偏斜眼中心凹以外的区域相对应。大多数病例几乎没有或完全没有融合。然而有些异常视网膜对应病例，发育很好以致于有一些融合甚至有立体觉。可能是由于儿童斜视的早期处理和治疗，异常视网膜对应的发病率已显著下降。计划手术以改善美观时，异常视网膜对应的存在才具有实际价值，病人可能开始并意识到矛盾性复视（遮盖试验，内斜视是交叉性复视），但通常是短暂的。
八、融合不发育或者抑制（难治性复视）
我们曾报道两例单眼先天性白内障病人，行白内障摘除术后配戴接触镜以矫正术后无晶体，视力好但没有获得融合，病人意识到复视，从最早的婴儿期到6岁，有晶体眼已被遮盖了90%清醒日。这表明，已经妨碍了发生融合或抑制的两眼间足够的相互作用。因此，在那些融合还没有发育的病人，保持一个主视眼和抑制时，应该注意提供最佳视力。
九、视觉发育成熟后融合丧失
我们也曾报道一组病例，他们在10岁后丧失了融合功能，这种中枢融合的破坏是由于大脑的损害。最常见原因是具有严重头部损伤并导致意识丧失的外伤。加速度力在颅脑内对脑干产生一种集中剪力，另外，对头部的打击，脑干有一个向下的位移。视觉发育成熟后最有意思的融合丧失病例是那些没有任何特殊原因的病人。病人突然意识到有复视。以致于他们只有闭上一只眼睛才能消除复视。尽管详细的眼科检查显示眼位正常，还是不能说明融合丧失的原因。4例病人推测有血管损害，2例在复视起病之前有类似感冒样的发热。中枢融合丧失病人具有明显的临床特征，他们只能短暂地将一眼物像与另一眼物像相加，提示感觉性融合是完整的。许多病例，尽管有正常的单眼运动和双眼运动，但没有融合（度）。研究发现，这些影响运动融合的损害可能在中脑。
如果将一眼物像用弱视镜或者棱镜与另一眼物像相加，有融合回避。无论什么时候使物像相靠近，病人看到其偏斜眼物像有垂直性跳动，有时候，检查者可能看到病人的一只眼有轻微的上下跳动，此种现象仅在两眼都睁开时出现。视觉成熟后一眼长期感觉丧失（剥夺）可以引起类似的中枢融合破坏，但是似乎不会引起视力丧失。
十、视觉发育成熟后感觉丧失引起融合丧失（中枢融合破坏）
视觉剥夺数十年的成年病人，一旦清晰的图像能成到视膜上，视力好像没有任何的丧失，但有些病人丧失了融合能力。融合有一段不同于视力的皮质适应期。我们已经描述了一系列单眼外伤性白内障病人视觉发育成熟，视觉剥夺由白内障引起或者由白内障摘除后无晶体眼不矫正引起。如果视觉剥夺连续超过2年半，有些病人虽然矫正视力不受影响，但其融合功能完全丧失，成为没有抑制的难治性复视。视觉成熟后融合丧失1例：女性，49岁，患疱疹性角膜炎，严重视物模糊（6/60或更差）达18年，行穿透性角膜移植术后视力达6/9，持续有复视，在企图叠加物像时，有特征性的单眼物像垂直性跳动，已丧失了融合或者抑制的能力。这些病人的所有主客观检查发现和大脑器质性损害所致的融合丧失病人的相类似。第十九章复视将更详细描述中枢融合（损害）破坏。
十一、斜视的社会影响
患斜视或者有一个孩子患斜视，影响日常生活的各个方面。遮盖，配眼镜，看专家门诊，父母需要花费。即使有医疗保险，在交通上所花的时间和费用也是相当大的。来自家庭、邻居甚至超级市场陌生人无休止的提问、劝告和取笑，孩子都不得不忍受，所有这些对他们的生活造成极大的影响。在需要手术时，压力与日更大。成人或较大点儿童常常被问及“你在看谁？”“你说话时为什么不看着我？”等等。因为他们一直在担忧他们的眼睛，故在社交场合很不自在。申请驾驶执照时必须去看眼科医生，填写许多表格，还要证明他们即使没有立体视觉也适合驾驶。同样可能拒绝发给他们飞机驾驶执照，这些就是病人所遇到的问题，尤其是那些没有潜在融合能力的斜视病人更是如此。
上一章详细讨论过，不同视功能成熟时间不同。6个月时视力约6/30，2岁时约6/6。表明了融合和立体觉发育的关键时期，视力、立体觉和员合可能在4个月时开始发育，但直到8岁时才牢固建立。患者越年轻，视功能越容易受损。
在视觉未成熟时期，两眼对皮质输入的不同可以引起弱视或斜视或两者兼而有之。对于不成熟的视觉系统任何未治疗的异常情况均会妨碍中心凹清晰成像或者眼位不正干扰正常双眼视觉均中引起持续性损害，如弱视。融合和立体觉可能不发育或者退化，且不可逆。5岁以后发生斜视的病人多半不发生弱视。到8岁时，立体觉和融合也牢固地建立了。但是，在视觉成熟期，长期视觉阻断偶而可以发生双眼视功能的退化。（见第十九章中枢融合破坏）
一、不对称视动性眼球震颤
小于3个月婴儿有不对称视动性眼球震颤（OKN），有颞侧向鼻侧运动的倾向，对鼻侧到颞侧的运动反应减弱或消失。3个月以后、12个月之前发生斜视的婴儿，继续有不对称性视动性眼球震颤。先天性斜视未治或治后没有融合功能的病人存在这种向鼻侧运动和向颞侧运动的不对称现象，也存在于立体盲成人。如果融合和立体视觉正常发育，这种不对称现象就消失。
二、弱视
先天性内弱视未治，约19%有弱视，而治疗病人反而多于50%。这大概是因为内斜视被矫正成小角度斜视后仅发育或者使用一只优势眼的原故。因此给家长做好解释工作非常重要。先天性斜视矫正眼位只不过是第一步，还需要长年观察以确保儿童不仅有一个美观的外貌还要有良好的两眼视功能。根据我们的经验，如果术后不及时治疗，3岁以前得内斜视的病人，100%发生斜视性弱视。
三、弱视
抑制的机理是消除由斜视性或屈光参差等引起的干扰性图像。发生于视觉未成熟期，是对两眼输入信号不同的反应。抑制是融合发育的障碍。在视觉未成熟期，它的存在可以根除业已发育的融合和立体觉。与注视眼相对重叠的偏斜眼视野全部被抑制，而期余部分不抑制。因此，斜视病人偏斜眼对双眼总视野总是起到一定作用。这种双眼视野，内斜视病人较小（狭窄），外斜视病人较大（宽阔）（图2-1中A、B、C）。
具有抑制功能的病人，当注视靶像和视网膜鼻颞侧中线相交叉时，由“扳机”机制决定是发生复视还是发生抑制。边种半视网膜“扳机”机制有人错误地解释为半视网膜抑制。具有抑制的斜视病人是复视还是抑制，取决于注视靶像落于哪一边视网膜。斜视病人两眼视野无论在哪里重叠，要么发生复视要么发生抑制。视网膜中线将来自颞侧视网膜和另一眼鼻侧视网侧的一侧大脑和另一侧大脑分开。视觉未成熟病人为了避免复视而发生抑制。注视物像总是落在偏斜眼同侧并且被抑制。只要偏斜不改变，抑制将持续存在。然而，如果用手术或三棱镜过矫偏斜，就发生新的情况了，即不发生抑制，而激发复视（图2-1中D、E）。视觉未成熟病人可以发生抑制以对新的眼位作出反应，但视觉成熟病人则不能再次发生抑制，因此持续存在复视。无论视野在哪里相重叠，正是这种一半视网膜到另一半视网膜的位置改变激发了从抑制到复视的转变，反之亦然。无论何时抑制或复视的发生部分都涉及到两半视网膜，发生在两眼视野的交叉区，而不是刚好在鼻侧或颞侧视网膜。
四、先天性不能融合
先天性斜视病人，即使早期治疗并保持在10°以内的稳定眼位，也不能发育为正常双中心凹融合和好的立体觉。大约一半这种眼位近于正常病例，甚至连周边融合和总立体觉也不能发育。Worth认为这可能是先天感觉异常导致先天性融合不全。有过一段时期正常眼位的内斜视病人，如果斜视发生后不久即进行眼位矫正，则可以重新获得完全正常的融合功能。
五、融合和立体视觉发育不全
应该告诉病人以及患儿的父母亲，认为偏斜眼没有用处是错误的，还要说明什么是双眼视野（图2-1中B、C）。可以用对照试验。让病人睁开双眼，视标从偏斜眼颞侧向鼻侧移动，直到病人能看见它。然后，盖上偏斜眼，问病人是否还能看见，视标将从视野中消失，证明刚才是偏斜眼看到的，让患者及其病父母知道这些情况很重要，因为这有助于他们理解不治斜眼的危害性。这也使成人减少对初发或复发性弱视的恐惧。
同样也要给病人解释主观眼的用处。没有融合功能的成年病人交替注视时，可以注意到物体视位发生移动。为避免这个问题，应尽力防止自发性交替注视的发生，固定地使用一眼，偏斜可能更不明显。此即无融合功能的病人，促使能获得最佳美容效果的那一只眼进行注视（主导眼）的另一原因。
立体觉可以判断深度。每个人感觉深度都需要另一眼的暗示。让病人及其父母亲理解这些非常重要。虽然人没有立体觉可以生活得很好，但突然丧失立体觉的成人会明显意识到立体觉的丧失，直到他们完全适应用单眼判断深度。本来就没有立体觉的病人很少会有这个问题。
缺乏融合和立体觉不影响阅读，但可以影响球赛。因为受其他因素的影响，很难准确地评价。例如，一个人立体觉正常也没有其他身体缺陷，在网球或棒球方面没有希望，而有几个著名的棒球运动员他们在儿童时期就有一只眼是法定盲眼。
六、单眼注视性偏斜
单眼注视性偏斜以“瞬动”（“Flick”）为特征，通常具有潜在成分的斜视。它是先天性斜视的最佳效果，仅仅偏斜眼黄斑有抑制，周围融合允许发育。周围融合度从几个三棱镜到接近正常不等，是正常眼位的稳定因素，有些病人总立体觉也发育。遮盖-不遮盖试验能发现小的“瞬动”斜视，再用交替遮盖试验揭示所具有的潜在成分斜视。
立体觉都不正常。单眼注视性偏斜病人做TNO或Lang立体试验有困难，虽然Titmus试验能评价总立体觉，但Titmus试验结果很少好于80秒。
第八章先天性内斜中将进一步讨论这个缩小合症。第四章感觉性试验也将详细描述以上所列试验。关于这些病人是否存在异常视网膜对应有争论。小角度斜视使得这个问题难以解决。
七、异常视网膜对应
异常视网膜对应是对儿童早期存在斜视的一种适应。中心凹不再是相对应区域。取而代之的是，注视眼中心凹与偏斜眼中心凹以外的区域相对应。大多数病例几乎没有或完全没有融合。然而有些异常视网膜对应病例，发育很好以致于有一些融合甚至有立体觉。可能是由于儿童斜视的早期处理和治疗，异常视网膜对应的发病率已显著下降。计划手术以改善美观时，异常视网膜对应的存在才具有实际价值，病人可能开始并意识到矛盾性复视（遮盖试验，内斜视是交叉性复视），但通常是短暂的。
八、融合不发育或者抑制（难治性复视）
我们曾报道两例单眼先天性白内障病人，行白内障摘除术后配戴接触镜以矫正术后无晶体，视力好但没有获得融合，病人意识到复视，从最早的婴儿期到6岁，有晶体眼已被遮盖了90%清醒日。这表明，已经妨碍了发生融合或抑制的两眼间足够的相互作用。因此，在那些融合还没有发育的病人，保持一个主视眼和抑制时，应该注意提供最佳视力。
九、视觉发育成熟后融合丧失
我们也曾报道一组病例，他们在10岁后丧失了融合功能，这种中枢融合的破坏是由于大脑的损害。最常见原因是具有严重头部损伤并导致意识丧失的外伤。加速度力在颅脑内对脑干产生一种集中剪力，另外，对头部的打击，脑干有一个向下的位移。视觉发育成熟后最有意思的融合丧失病例是那些没有任何特殊原因的病人。病人突然意识到有复视。以致于他们只有闭上一只眼睛才能消除复视。尽管详细的眼科检查显示眼位正常，还是不能说明融合丧失的原因。4例病人推测有血管损害，2例在复视起病之前有类似感冒样的发热。中枢融合丧失病人具有明显的临床特征，他们只能短暂地将一眼物像与另一眼物像相加，提示感觉性融合是完整的。许多病例，尽管有正常的单眼运动和双眼运动，但没有融合（度）。研究发现，这些影响运动融合的损害可能在中脑。
如果将一眼物像用弱视镜或者棱镜与另一眼物像相加，有融合回避。无论什么时候使物像相靠近，病人看到其偏斜眼物像有垂直性跳动，有时候，检查者可能看到病人的一只眼有轻微的上下跳动，此种现象仅在两眼都睁开时出现。视觉成熟后一眼长期感觉丧失（剥夺）可以引起类似的中枢融合破坏，但是似乎不会引起视力丧失。
十、视觉发育成熟后感觉丧失引起融合丧失（中枢融合破坏）
视觉剥夺数十年的成年病人，一旦清晰的图像能成到视膜上，视力好像没有任何的丧失，但有些病人丧失了融合能力。融合有一段不同于视力的皮质适应期。我们已经描述了一系列单眼外伤性白内障病人视觉发育成熟，视觉剥夺由白内障引起或者由白内障摘除后无晶体眼不矫正引起。如果视觉剥夺连续超过2年半，有些病人虽然矫正视力不受影响，但其融合功能完全丧失，成为没有抑制的难治性复视。视觉成熟后融合丧失1例：女性，49岁，患疱疹性角膜炎，严重视物模糊（6/60或更差）达18年，行穿透性角膜移植术后视力达6/9，持续有复视，在企图叠加物像时，有特征性的单眼物像垂直性跳动，已丧失了融合或者抑制的能力。这些病人的所有主客观检查发现和大脑器质性损害所致的融合丧失病人的相类似。第十九章复视将更详细描述中枢融合（损害）破坏。
十一、斜视的社会影响
患斜视或者有一个孩子患斜视，影响日常生活的各个方面。遮盖，配眼镜，看专家门诊，父母需要花费。即使有医疗保险，在交通上所花的时间和费用也是相当大的。来自家庭、邻居甚至超级市场陌生人无休止的提问、劝告和取笑，孩子都不得不忍受，所有这些对他们的生活造成极大的影响。在需要手术时，压力与日更大。成人或较大点儿童常常被问及“你在看谁？”“你说话时为什么不看着我？”等等。因为他们一直在担忧他们的眼睛，故在社交场合很不自在。申请驾驶执照时必须去看眼科医生，填写许多表格，还要证明他们即使没有立体视觉也适合驾驶。同样可能拒绝发给他们飞机驾驶执照，这些就是病人所遇到的问题，尤其是那些没有潜在融合能力的斜视病人更是如此。
视觉、融合和立体视觉发育
netecflash 2002-05-30 01:33
第三章 斜视的初诊
斜视和弱视约占人口的5%，弱视是儿童单侧视觉丧失最主要原因。白内障和斜视是眼科最需要手术的疾病。美国国立眼科研究所的视力损害研究显示：20—70岁及老龄组，单眼视觉丧失的主要原因是弱视，超过了糖尿病性视网膜病变、青光眼、黄斑变性和白内障。然而在儿童期通过适当的治疗，弱视是可治愈的，从而可大大减少其发病率。
一、询问病史
①眼睛是向内还是向外斜？是向上还是向下斜？这很重要。如果父母亲说，眼睛向内斜，但检查不是这样，就可能是由内毗赘皮皱襞引起的假性内斜，这是家长通常说孩子向一边看时，向内转的眼球“转得太多了”。如果父母亲说一只眼向外斜，尤其是在亮光下孩子闭上一只眼，一般是真的斜视。为了诱发偏斜，可以让病人睦远处或者让他们在候诊室内自由活动并注意观察。有时候，偏斜要在半小时的单眼遮盖后才出现。如果父母亲说一只眼向上但检查没有，则可能是分离性的垂直性偏斜，Brown氏综合症等等。
②总是同一只眼偏斜吗？哪只眼？如果总是同一只眼注视，则另一只眼很可能已形成弱视。
③经常斜吗？或者两眼有时候不斜吗？估计是否存在潜在的融合功能。如果眼位有时正，则可能存在某种融合功能。
④有斜视或者上学前戴眼镜的家族史吗？如果回答是，即使初步检查眼位正，也要怀疑有斜视。另外，要告诉家族史阳性的家长，后天性斜视（第九章）的危害性。
⑤孩子是正常怀孕后足月分娩吗？出生体重多少？是否早产儿？有没有用氧？这是因为，风疹综合症常有白内障和内斜视，吸氧早产儿，其斜视和高度近视可以伴有早产儿视网膜病变。
⑥病人有规律地呈现头部倾斜或转脸吗？这可以提示不全性麻痹性斜视或眼球震颤的存在。其他原因眼科医师很少见到，如先天性一侧胸锁乳突肌纤维化所致的斜颈，单侧聋性斜颈。
⑦孩子身体一向健康吗？有没有任何发育问题？孩子的发育和家中其他成员相比怎样？任何影响全身肌肉健康的情况同样影响眼睛，全身发育迟缓也可伴有视功能发育迟缓。
⑧父母亲什么时候第一次发现孩子斜视？即使斜视的时间很短暂。对此问题的回答，可以表明儿童视力和融合功能在被破坏前已达到的发育水平。
⑨做过什么治疗？如遮盖、戴镜或手术，其结果是什么？以便判断预后。
二、检查
检查应包括感觉和运动评估。如果两眼视力正常，在初疹就要给予充分的运动评估。如果一眼或两眼视力有缺陷，应查明原因并尽可能矫正，反复试验，作出运动评估，当弱视已经治疗并且给予充分光学矫正时，准确而详尽地评价斜视的感觉和运动状况就更有意义。小小孩的检查通常得不到满意的结果，这是因为大部分2岁半以下儿童，一些客观检查难以进行，而主观检查又不可能。
这一章所提及的所有检查将在第四五章做详细讨论。在做试验之前，仔细观察头倾斜位。面部转向、看远看近时两眼位是否正常很重要，因为，偶而试验可以暂时消除融合（见第八章）。
这些试验应回答下列问题：
①有没有假性斜视？由内眦赘皮宽皱襞引起的就是假性斜视的典型范例。儿童向侧面注视时表现为内斜，但向前注视时则不然，在第一眼位，用直接眼底镜在大约一米远处看每只眼底红光反射的亮度是相同的（ Bruckner试验，见第四章）。所有隐性和显性斜视检查均为阴性。由正或负Kappa角引起的集合（内斜）或外展（外斜）很少见。在正Kappa角，病人注视正前方灯光时，角膜反光点位于角膜中央鼻侧，看上去像是外斜视，（图5-1B）。隐性或显性斜视试以验阴性支持这一诊断。
②有没有显性或隐性斜视？通常用短暂连贯的遮盖-不遮盖试验检查视远和视近时有无显性斜视或者眼位是否不正。用遮盖物遮盖一眼，数秒钟后撤去，间隔约为20秒，再遮盖另一眼，如果没有斜视，则多半存在融合功能；如果有斜视，用直接眼底镜在一米远看每只眼底红光反射亮度不同，光反射较亮的是偏斜眼（Bruckner试验）。
1.知觉评估
参见第四章。
（1）视力
远近视力都应该进行评估。如果一眼或两眼视力低于正常，可用针孔镜检查来判断视力下降的原因是否是屈光不正。婴儿和儿童不能进可靠的主观检测，可通过观察注视反射来发现低视力，尤其要注意与另一只眼对比。
（2）TITMUS立体视试验
TITMUS立体视试验可以筛选3岁或3岁以上儿童，如果存在某种立体视觉，可以推测存在某种融合功能，但是，没有立体视觉不能排除融合功能缺损。
（3）LANG立体试验
有时候2岁大的儿童可以做LANG立体试验，来证明立体视觉的存在，从而确定存在融合功能。
2.运动评估
参见第五章。
（1）三棱镜遮盖试验：三棱镜遮盖试验应该检查第一眼位，侧面，上、下方远距离注视时的眼位，同样近距离注视偏斜度也要检查。
（2）三棱镜遮盖-不遮盖试验
所有内斜视病人都应该做三棱镜遮盖-不遮盖试验，它是确定单眼注视内斜视的基本步骤。
（3）三棱镜遮盖测量数据的主观验证
通过故意过度矫正偏斜，诱发复视来实现（半视网膜扳机机制，第二章）。
（4）眼球运动
单眼运动和双眼运动者应该检查，单眼运动显示每眼单独的运动程度，双眼运动显示不同注视方向两眼眼位。也应该检查集合功能。
3.屈光和眼底检查
每一个斜视病人都需要检查屈光。
初诊，在进行运动和知觉筛选后通常要检查屈光，9岁以下斜视病人验光常规应用环戊通眼液（1%赛克罗奇），对于虹膜很暗或者用1%环戊通眼液瞳孔散不大的病人，用2%环戊通眼液散瞳。滴药约30分钟后检查。如果用环戊通眼液散瞳验光发现屈光不正大于+5D，用1%阿托品眼液点眼，每日三次，连续三天（下次门诊之前）散瞳重新验光。阿托品仅用于发现和矫正远视对治疗很关键的病人，比如可能具有调节性因素的内斜视，特别是AC/A比值高的内斜视。大于8岁儿童或成年人，应进行显然验光以排除有临床意义的单侧或双侧屈光不正的存在。在视力未矫正情况下，能发现影响内斜角的远视性屈不正。内斜视手术后，远近性屈光不正仍然存在，或者为了尽量减轻持续外斜，将远视性屈光不正欠矫，确定这些都委重要。
屈光间质和眼底检查，要特别注意偏斜眼的光盘和中心凹，以排除任何可以破坏融合功能，引起继发性斜视的器质性疾病：白内障、视网膜母细胞瘤或者中心凹器质性损害等。如弓形体病通过影响注视而引起斜视。
近距离睫状肌麻痹压抑试验：
这个试验要有充分的睫状肌麻痹，是检查的最后部分，对怀疑有斜视，但各项检查都正常的婴幼儿尤其重要。在儿童头位正的时候，拿一个有趣的东西如小玩具，直接放在他（她）的面前。一旦儿童注视玩具，就将它向儿童眼睛靠近。虽然睫状肌麻痹剂阻断儿童眼的调节，但是只要有任何斜视倾向，努力注视将使内斜视突然发生，而没有斜视倾向的病人不会如此。有些孩子，父母亲报告有时候有内斜，但没被证实，对于他们，用这个试验比较合适。
三、不合作儿童
即使一个儿童对检查眼睛完全不合作，如叫嚷、尖叫、踢人甚至反抗，也常常可以获得许多有用的信息。经过长途旅行来看病的病人，可能会疲劳，烦躁，甚至不会再来，这些情况，下述方法可能帮助解决：
①让儿童回到候诊室玩玩具，在一定距离之外观察其行为、头位和眼位。
②建议给儿童吃东西或喝饮料，在这段时间内进行观察。
③有时病人的哥哥或姐姐是最好的帮手，先给他（她）们做检查，让病人在旁边观看，然后再给病人做检查。哥哥或姐姐也可以协助进行一些试验，LANG立体试验常常有用。
④滴睫状肌麻痹剂之前，做Hirschberg和Bruckner试验（不散瞳）。如果儿童的注意力能短暂地集中于眼底镜灯光，可让其站着或坐在某个人的膝上或单独坐着来做此试验。把房间变暗点有益但不重要，检查者从一米外将直接眼底镜灯光同时照亮双眼，比较两眼角膜反光点和瞳孔未散大眼底红光反映亮度，结果：（1）如有斜视存在则反光点位置不对称（Hischberg's试验）；（2）如有斜视存在，则瞳孔红光反映亮度不相同，红光反映较亮的眼是显斜眼（Bruckner试验）（见图4-5）。
以上方法，结合详细病史，应该对眼位作出总体评价。
⑤散瞳检查：用睫状肌麻痹剂散瞳检查眼底。医师给儿童点睫状肌麻痹眼液常常导致与患儿的关系紧张，从而影响进一步的检查。台果让技师、护士或父母点药让眼科医师避开，在检查时儿童不把医师和眼液联系在一起，和医师就可能比较合作。待儿童人点眼药水的烦燥中恢复过来之后再进行下一步检查，必要的话，只有迫使儿童做检查。首先，在近处用一个带吱吱响声的玩具或闪光灯作注视靶检查是否有斜视，能发现以前没有观察到的斜视，然后验光。
⑥散瞳验光和眼底检查：最好让家长坐在检查椅上约束儿童，将孩子抱着，管住手、臂，把双脚夹在家长双腿之间，不让它们乱踢。助手把病人眼睑开开，同时家长用胸顶住孩子的头不动，强行验光。眼底检查常常只能做到对中心凹和视盘短暂的一瞥，可使用带有+28D透镜的间接眼底镜，视野大，放大倍率小。用这种检查视盘疾病如发育不全容易被忽视，但是有些肉眼能见到的病变，妨碍患者注视而致斜视如后极部视网膜母细胞瘤、中央脉络膜疤痕容易发现。
这些检查常使病人、家长和医师精疲力尽，但一般可以获得重要信息。
⑦对于住得较近的儿童，可采用另一种方法，几天以后让其来复诊，这样病人对认室有关人员就熟悉了，复诊时做散瞳验光和眼底检查，此前一天由家长点1%阿托品眼膏，双眼，三次。
四、初诊结束时要做的事情
1.弱视治疗
如果有弱视，在初诊结束时，根据第七章有关弱视治疗原则，立即开始治疗并进行详细的指导。从光学上和器质上不能解释，而且用小孔镜不能改善的视力下降说明有弱视存在。儿童在会说话以前，不能用一眼注视往往也有弱视。
2.有临床意义屈光不正的眼镜处方
根据散瞳验光结果和斜视类型开出眼镜处方，屈光不正影响斜视或弱视的治疗，应充分矫正。
3.什么是充分的光学矫正
经验告诉我们，环戊通或阿托品消除了“睫状肌的弹性”，在远视患者，相当于不到+1D屈光，原则是在不降低矫正视力前提下给病人能接受的最大正值。2岁以下儿童与外界无法沟通，主观检查不可能，所以通常用环戊通或阿托品充分散瞳后验光。年龄较大的远视儿童，用1%环戊通散瞳，应减去0.5屈光度（DS），用2%环戊通或阿托品散瞳，应减去1DS。某些调节性斜视，可以尽量给最大正值，对于斜视来讲，增加0.5DS可以导致明显不一样的结果。
例如，一个3岁儿童，1%环戊通散瞳验光+0.2DS，20°的后天性内斜视，没有弱视，偶而有融合。处方应该给+2D，如果视物模糊，每天早上应点1%环戊通，点一周。年龄是4岁或4岁以上，就要反复多次核对，确定找最大正值矫正不影响视力，这一点非常重要。
4.配正镜处方准则
（1）先天性内斜视
常有50或50以上的内斜视。如屈光度小于+3DS，术前不应该配戴眼镜，但术后需要。
+3.0DS及+3.0DS以上远视，手术前应该试戴眼镜，此乃推迟手术的最好原因。例如，一个9个月婴儿，先戴眼镜，等到18个月是手术，术前评价戴镜效果。
内斜视术后复发或者欠矫，任何屈光不正都应该给予配镜矫正。如一例，术后偏斜小于10°，约3个月后，内斜20°，复发了，环戊通散瞳验光，有+1.0DS远视，应该配戴+1.0Ds眼镜尽量把斜视角减到10°。
（2）后天性内斜视
有潜在的融合功能，任何超过+1.0DS的屈光不正都应予以矫正。戴镜后有显斜，无弱视，手术就不应该推迟（参见第九章后天性内斜视，这种处理方法不同于先天性内斜视。
（3）AC/A比值高者
任何没有被矫正的屈光不正都将激发集合，因此远视性屈光不正，甚至+0.5DS都应在视远时予以充分矫正。也可能需配双光眼镜（见后天性内斜视一章）。
（4）眼位正的远视
眼位正且每眼屈光度为+0.2DS～0.4DS，需配眼镜吗？如果没有屈光参差，没有斜视，甚至用环戊通散瞳视也没有斜视；没有斜视或弱视家族史；病人能在6个月内回来随访。则不必配戴眼镜。
应该告诉病人家长有可能发生调节性内斜视，一旦发生斜视，要立即就诊（见第九章后天性内斜视），在能做主观评估以前，应每6个月复诊一次。一般要到4岁，发生斜视后，儿童才会主诉有复视。
眼位正且屈光度是+4.0DS～+10.0DS球镜，为了解除视疲劳应配戴眼镜。已有报道，双眼高度远视儿童，在视觉发育未成熟期，未予治疗，后来患双眼弱视。
（5）没有潜在融合功能病人，非注视眼屈光不正是否要矫正
视觉发育未成熟者：病人有弱视，即使主导眼是正视眼，在治疗弱视之前必须配戴眼镜矫正偏斜眼屈光不正。如果屈光不正已被矫正，特别是+4.0DS以上远视及远视性散光，用遮盖来治疗弱视疗效较好。
视觉发育成熟者：注视眼没有屈光不正，双眼注视时非注视眼中心被抑制，给非注视眼配戴眼镜就没有意义。非注视眼的偏斜度仅受注视眼未矫正的屈光不正影响，这是因为调节在双眼等量发生，而且注视眼看清物像所需调节的量发挥作用。
（6）散光都要充分矫正
10岁以下病人，用交叉圆柱镜检验常不可靠，散光一般是角膜性的，故角膜屈力计通常是一种确定散光度数和光轴的非常精确的方法。
（7）间歇性外斜视病人，充分矫正近视很重要
这样促进调节，从而促进集合，控制外斜。
5.随诊
一旦充分的光学矫正是恰当的，而且弱视治愈，病人应回来做全面的感觉和运动功能评估以便收集所有关于斜视病人的资料，确定治疗目的。
五、有斜视怎么办
初诊后，如果病人没有明显的弱或屈光不正存在，可以进一步进行较为详细的检查，评估斜视的感觉和运动特征。这最好在点环戊通眼液之前做，因为点药可能干扰检查。如果存在显性或隐性斜视，可以进行许多更详细评估斜视感觉和运动特征的检查。
六、治疗和预后
给予充分光学矫正，完成各种弱视治疗后，根据病史和所做的感觉及运动评估判断斜视预后。不同类型的斜视预后不同，将在有关章节详细讨论。先天性斜视综合症，如果初诊时年龄小于2岁，两眼视力都好，那么具有周边融合功能的单眼性斜视是最佳预后，后天性内斜视的预后，是否达到具有中枢融合功能的完全治愈取决于偏斜起病年龄和治疗前斜视持续时间，斜视起病年龄越大，预后越好，持续时间越短，预后越好。尽可能快的确定治疗目的很重要。
治疗止的是获得融合功能还是仅仅改善外观？要确定这个，必须仔细分析病史和感觉及运动评估结果，得出合乎逻辑的治疗目的，然后采取各种治疗措施，向这个目标努力。作出这个重要决定与病人屈光不正矫正，弱视治疗，手术方式，手术时间及手术前后的处理有关。
七、和家长谈话
一旦确诊是斜视，家长很想知道怎么了？要紧吗？
1.家长经常问的问题
“肌肉太弱吗？”“斜视是怎么引起的？”肉眼和显微镜下看，肌肉一般是正常的，它们附着于眼球壁上的位置正常，有斜视家族史提示基因或遗传因素与发病有关，但未必遗传相同类型的斜视，例如，父亲或母亲患先天性内斜视，其小孩患间歇性外斜视或者Duane氏眼球后退综合症，再下一代患什么不知道。
“训练有用吗？”一般没有帮助。仅在某种特殊病例，训练才有帮助。例如8岁以上能合作的病人，他们已经有能力一起使用双眼。
“斜视影响孩子阅读吗？”不影响。斜视儿童阅读困难发病率不高于无斜视儿童（美国眼科学会政策报告，1984；加拿大眼科协会政策报告，1987年）。
“孩子体育活动有问题吗？”没有。如果因为斜视而有弱视，缺乏融合功能和立体视觉可能影响病人玩球类运动。然而，这不能作为放弃运动的理由，因为有些孩子好象斜视不妨碍运动。
2.约定和执行医嘱
对8岁以下孩子的家长一定要强调，斜视和弱视治疗按医嘱执行的重要性。这些治疗，尤其是需要遮盖时，所有家庭都可能感到有压力和令人灰心丧气。但是，不适当的弱视治疗会导致法定盲眼，而遮盖疗法可以预防盲眼。
斜视和弱视约占人口的5%，弱视是儿童单侧视觉丧失最主要原因。白内障和斜视是眼科最需要手术的疾病。美国国立眼科研究所的视力损害研究显示：20—70岁及老龄组，单眼视觉丧失的主要原因是弱视，超过了糖尿病性视网膜病变、青光眼、黄斑变性和白内障。然而在儿童期通过适当的治疗，弱视是可治愈的，从而可大大减少其发病率。
一、询问病史
①眼睛是向内还是向外斜？是向上还是向下斜？这很重要。如果父母亲说，眼睛向内斜，但检查不是这样，就可能是由内毗赘皮皱襞引起的假性内斜，这是家长通常说孩子向一边看时，向内转的眼球“转得太多了”。如果父母亲说一只眼向外斜，尤其是在亮光下孩子闭上一只眼，一般是真的斜视。为了诱发偏斜，可以让病人睦远处或者让他们在候诊室内自由活动并注意观察。有时候，偏斜要在半小时的单眼遮盖后才出现。如果父母亲说一只眼向上但检查没有，则可能是分离性的垂直性偏斜，Brown氏综合症等等。
②总是同一只眼偏斜吗？哪只眼？如果总是同一只眼注视，则另一只眼很可能已形成弱视。
③经常斜吗？或者两眼有时候不斜吗？估计是否存在潜在的融合功能。如果眼位有时正，则可能存在某种融合功能。
④有斜视或者上学前戴眼镜的家族史吗？如果回答是，即使初步检查眼位正，也要怀疑有斜视。另外，要告诉家族史阳性的家长，后天性斜视（第九章）的危害性。
⑤孩子是正常怀孕后足月分娩吗？出生体重多少？是否早产儿？有没有用氧？这是因为，风疹综合症常有白内障和内斜视，吸氧早产儿，其斜视和高度近视可以伴有早产儿视网膜病变。
⑥病人有规律地呈现头部倾斜或转脸吗？这可以提示不全性麻痹性斜视或眼球震颤的存在。其他原因眼科医师很少见到，如先天性一侧胸锁乳突肌纤维化所致的斜颈，单侧聋性斜颈。
⑦孩子身体一向健康吗？有没有任何发育问题？孩子的发育和家中其他成员相比怎样？任何影响全身肌肉健康的情况同样影响眼睛，全身发育迟缓也可伴有视功能发育迟缓。
⑧父母亲什么时候第一次发现孩子斜视？即使斜视的时间很短暂。对此问题的回答，可以表明儿童视力和融合功能在被破坏前已达到的发育水平。
⑨做过什么治疗？如遮盖、戴镜或手术，其结果是什么？以便判断预后。
二、检查
检查应包括感觉和运动评估。如果两眼视力正常，在初疹就要给予充分的运动评估。如果一眼或两眼视力有缺陷，应查明原因并尽可能矫正，反复试验，作出运动评估，当弱视已经治疗并且给予充分光学矫正时，准确而详尽地评价斜视的感觉和运动状况就更有意义。小小孩的检查通常得不到满意的结果，这是因为大部分2岁半以下儿童，一些客观检查难以进行，而主观检查又不可能。
这一章所提及的所有检查将在第四五章做详细讨论。在做试验之前，仔细观察头倾斜位。面部转向、看远看近时两眼位是否正常很重要，因为，偶而试验可以暂时消除融合（见第八章）。
这些试验应回答下列问题：
①有没有假性斜视？由内眦赘皮宽皱襞引起的就是假性斜视的典型范例。儿童向侧面注视时表现为内斜，但向前注视时则不然，在第一眼位，用直接眼底镜在大约一米远处看每只眼底红光反射的亮度是相同的（ Bruckner试验，见第四章）。所有隐性和显性斜视检查均为阴性。由正或负Kappa角引起的集合（内斜）或外展（外斜）很少见。在正Kappa角，病人注视正前方灯光时，角膜反光点位于角膜中央鼻侧，看上去像是外斜视，（图5-1B）。隐性或显性斜视试以验阴性支持这一诊断。
②有没有显性或隐性斜视？通常用短暂连贯的遮盖-不遮盖试验检查视远和视近时有无显性斜视或者眼位是否不正。用遮盖物遮盖一眼，数秒钟后撤去，间隔约为20秒，再遮盖另一眼，如果没有斜视，则多半存在融合功能；如果有斜视，用直接眼底镜在一米远看每只眼底红光反射亮度不同，光反射较亮的是偏斜眼（Bruckner试验）。
1.知觉评估
参见第四章。
（1）视力
远近视力都应该进行评估。如果一眼或两眼视力低于正常，可用针孔镜检查来判断视力下降的原因是否是屈光不正。婴儿和儿童不能进可靠的主观检测，可通过观察注视反射来发现低视力，尤其要注意与另一只眼对比。
（2）TITMUS立体视试验
TITMUS立体视试验可以筛选3岁或3岁以上儿童，如果存在某种立体视觉，可以推测存在某种融合功能，但是，没有立体视觉不能排除融合功能缺损。
（3）LANG立体试验
有时候2岁大的儿童可以做LANG立体试验，来证明立体视觉的存在，从而确定存在融合功能。
2.运动评估
参见第五章。
（1）三棱镜遮盖试验：三棱镜遮盖试验应该检查第一眼位，侧面，上、下方远距离注视时的眼位，同样近距离注视偏斜度也要检查。
（2）三棱镜遮盖-不遮盖试验
所有内斜视病人都应该做三棱镜遮盖-不遮盖试验，它是确定单眼注视内斜视的基本步骤。
（3）三棱镜遮盖测量数据的主观验证
通过故意过度矫正偏斜，诱发复视来实现（半视网膜扳机机制，第二章）。
（4）眼球运动
单眼运动和双眼运动者应该检查，单眼运动显示每眼单独的运动程度，双眼运动显示不同注视方向两眼眼位。也应该检查集合功能。
3.屈光和眼底检查
每一个斜视病人都需要检查屈光。
初诊，在进行运动和知觉筛选后通常要检查屈光，9岁以下斜视病人验光常规应用环戊通眼液（1%赛克罗奇），对于虹膜很暗或者用1%环戊通眼液瞳孔散不大的病人，用2%环戊通眼液散瞳。滴药约30分钟后检查。如果用环戊通眼液散瞳验光发现屈光不正大于+5D，用1%阿托品眼液点眼，每日三次，连续三天（下次门诊之前）散瞳重新验光。阿托品仅用于发现和矫正远视对治疗很关键的病人，比如可能具有调节性因素的内斜视，特别是AC/A比值高的内斜视。大于8岁儿童或成年人，应进行显然验光以排除有临床意义的单侧或双侧屈光不正的存在。在视力未矫正情况下，能发现影响内斜角的远视性屈不正。内斜视手术后，远近性屈光不正仍然存在，或者为了尽量减轻持续外斜，将远视性屈光不正欠矫，确定这些都委重要。
屈光间质和眼底检查，要特别注意偏斜眼的光盘和中心凹，以排除任何可以破坏融合功能，引起继发性斜视的器质性疾病：白内障、视网膜母细胞瘤或者中心凹器质性损害等。如弓形体病通过影响注视而引起斜视。
近距离睫状肌麻痹压抑试验：
这个试验要有充分的睫状肌麻痹，是检查的最后部分，对怀疑有斜视，但各项检查都正常的婴幼儿尤其重要。在儿童头位正的时候，拿一个有趣的东西如小玩具，直接放在他（她）的面前。一旦儿童注视玩具，就将它向儿童眼睛靠近。虽然睫状肌麻痹剂阻断儿童眼的调节，但是只要有任何斜视倾向，努力注视将使内斜视突然发生，而没有斜视倾向的病人不会如此。有些孩子，父母亲报告有时候有内斜，但没被证实，对于他们，用这个试验比较合适。
三、不合作儿童
即使一个儿童对检查眼睛完全不合作，如叫嚷、尖叫、踢人甚至反抗，也常常可以获得许多有用的信息。经过长途旅行来看病的病人，可能会疲劳，烦躁，甚至不会再来，这些情况，下述方法可能帮助解决：
①让儿童回到候诊室玩玩具，在一定距离之外观察其行为、头位和眼位。
②建议给儿童吃东西或喝饮料，在这段时间内进行观察。
③有时病人的哥哥或姐姐是最好的帮手，先给他（她）们做检查，让病人在旁边观看，然后再给病人做检查。哥哥或姐姐也可以协助进行一些试验，LANG立体试验常常有用。
④滴睫状肌麻痹剂之前，做Hirschberg和Bruckner试验（不散瞳）。如果儿童的注意力能短暂地集中于眼底镜灯光，可让其站着或坐在某个人的膝上或单独坐着来做此试验。把房间变暗点有益但不重要，检查者从一米外将直接眼底镜灯光同时照亮双眼，比较两眼角膜反光点和瞳孔未散大眼底红光反映亮度，结果：（1）如有斜视存在则反光点位置不对称（Hischberg's试验）；（2）如有斜视存在，则瞳孔红光反映亮度不相同，红光反映较亮的眼是显斜眼（Bruckner试验）（见图4-5）。
以上方法，结合详细病史，应该对眼位作出总体评价。
⑤散瞳检查：用睫状肌麻痹剂散瞳检查眼底。医师给儿童点睫状肌麻痹眼液常常导致与患儿的关系紧张，从而影响进一步的检查。台果让技师、护士或父母点药让眼科医师避开，在检查时儿童不把医师和眼液联系在一起，和医师就可能比较合作。待儿童人点眼药水的烦燥中恢复过来之后再进行下一步检查，必要的话，只有迫使儿童做检查。首先，在近处用一个带吱吱响声的玩具或闪光灯作注视靶检查是否有斜视，能发现以前没有观察到的斜视，然后验光。
⑥散瞳验光和眼底检查：最好让家长坐在检查椅上约束儿童，将孩子抱着，管住手、臂，把双脚夹在家长双腿之间，不让它们乱踢。助手把病人眼睑开开，同时家长用胸顶住孩子的头不动，强行验光。眼底检查常常只能做到对中心凹和视盘短暂的一瞥，可使用带有+28D透镜的间接眼底镜，视野大，放大倍率小。用这种检查视盘疾病如发育不全容易被忽视，但是有些肉眼能见到的病变，妨碍患者注视而致斜视如后极部视网膜母细胞瘤、中央脉络膜疤痕容易发现。
这些检查常使病人、家长和医师精疲力尽，但一般可以获得重要信息。
⑦对于住得较近的儿童，可采用另一种方法，几天以后让其来复诊，这样病人对认室有关人员就熟悉了，复诊时做散瞳验光和眼底检查，此前一天由家长点1%阿托品眼膏，双眼，三次。
四、初诊结束时要做的事情
1.弱视治疗
如果有弱视，在初诊结束时，根据第七章有关弱视治疗原则，立即开始治疗并进行详细的指导。从光学上和器质上不能解释，而且用小孔镜不能改善的视力下降说明有弱视存在。儿童在会说话以前，不能用一眼注视往往也有弱视。
2.有临床意义屈光不正的眼镜处方
根据散瞳验光结果和斜视类型开出眼镜处方，屈光不正影响斜视或弱视的治疗，应充分矫正。
3.什么是充分的光学矫正
经验告诉我们，环戊通或阿托品消除了“睫状肌的弹性”，在远视患者，相当于不到+1D屈光，原则是在不降低矫正视力前提下给病人能接受的最大正值。2岁以下儿童与外界无法沟通，主观检查不可能，所以通常用环戊通或阿托品充分散瞳后验光。年龄较大的远视儿童，用1%环戊通散瞳，应减去0.5屈光度（DS），用2%环戊通或阿托品散瞳，应减去1DS。某些调节性斜视，可以尽量给最大正值，对于斜视来讲，增加0.5DS可以导致明显不一样的结果。
例如，一个3岁儿童，1%环戊通散瞳验光+0.2DS，20°的后天性内斜视，没有弱视，偶而有融合。处方应该给+2D，如果视物模糊，每天早上应点1%环戊通，点一周。年龄是4岁或4岁以上，就要反复多次核对，确定找最大正值矫正不影响视力，这一点非常重要。
4.配正镜处方准则
（1）先天性内斜视
常有50或50以上的内斜视。如屈光度小于+3DS，术前不应该配戴眼镜，但术后需要。
+3.0DS及+3.0DS以上远视，手术前应该试戴眼镜，此乃推迟手术的最好原因。例如，一个9个月婴儿，先戴眼镜，等到18个月是手术，术前评价戴镜效果。
内斜视术后复发或者欠矫，任何屈光不正都应该给予配镜矫正。如一例，术后偏斜小于10°，约3个月后，内斜20°，复发了，环戊通散瞳验光，有+1.0DS远视，应该配戴+1.0Ds眼镜尽量把斜视角减到10°。
（2）后天性内斜视
有潜在的融合功能，任何超过+1.0DS的屈光不正都应予以矫正。戴镜后有显斜，无弱视，手术就不应该推迟（参见第九章后天性内斜视，这种处理方法不同于先天性内斜视。
（3）AC/A比值高者
任何没有被矫正的屈光不正都将激发集合，因此远视性屈光不正，甚至+0.5DS都应在视远时予以充分矫正。也可能需配双光眼镜（见后天性内斜视一章）。
（4）眼位正的远视
眼位正且每眼屈光度为+0.2DS～0.4DS，需配眼镜吗？如果没有屈光参差，没有斜视，甚至用环戊通散瞳视也没有斜视；没有斜视或弱视家族史；病人能在6个月内回来随访。则不必配戴眼镜。
应该告诉病人家长有可能发生调节性内斜视，一旦发生斜视，要立即就诊（见第九章后天性内斜视），在能做主观评估以前，应每6个月复诊一次。一般要到4岁，发生斜视后，儿童才会主诉有复视。
眼位正且屈光度是+4.0DS～+10.0DS球镜，为了解除视疲劳应配戴眼镜。已有报道，双眼高度远视儿童，在视觉发育未成熟期，未予治疗，后来患双眼弱视。
（5）没有潜在融合功能病人，非注视眼屈光不正是否要矫正
视觉发育未成熟者：病人有弱视，即使主导眼是正视眼，在治疗弱视之前必须配戴眼镜矫正偏斜眼屈光不正。如果屈光不正已被矫正，特别是+4.0DS以上远视及远视性散光，用遮盖来治疗弱视疗效较好。
视觉发育成熟者：注视眼没有屈光不正，双眼注视时非注视眼中心被抑制，给非注视眼配戴眼镜就没有意义。非注视眼的偏斜度仅受注视眼未矫正的屈光不正影响，这是因为调节在双眼等量发生，而且注视眼看清物像所需调节的量发挥作用。
（6）散光都要充分矫正
10岁以下病人，用交叉圆柱镜检验常不可靠，散光一般是角膜性的，故角膜屈力计通常是一种确定散光度数和光轴的非常精确的方法。
（7）间歇性外斜视病人，充分矫正近视很重要
这样促进调节，从而促进集合，控制外斜。
5.随诊
一旦充分的光学矫正是恰当的，而且弱视治愈，病人应回来做全面的感觉和运动功能评估以便收集所有关于斜视病人的资料，确定治疗目的。
五、有斜视怎么办
初诊后，如果病人没有明显的弱或屈光不正存在，可以进一步进行较为详细的检查，评估斜视的感觉和运动特征。这最好在点环戊通眼液之前做，因为点药可能干扰检查。如果存在显性或隐性斜视，可以进行许多更详细评估斜视感觉和运动特征的检查。
六、治疗和预后
给予充分光学矫正，完成各种弱视治疗后，根据病史和所做的感觉及运动评估判断斜视预后。不同类型的斜视预后不同，将在有关章节详细讨论。先天性斜视综合症，如果初诊时年龄小于2岁，两眼视力都好，那么具有周边融合功能的单眼性斜视是最佳预后，后天性内斜视的预后，是否达到具有中枢融合功能的完全治愈取决于偏斜起病年龄和治疗前斜视持续时间，斜视起病年龄越大，预后越好，持续时间越短，预后越好。尽可能快的确定治疗目的很重要。
治疗止的是获得融合功能还是仅仅改善外观？要确定这个，必须仔细分析病史和感觉及运动评估结果，得出合乎逻辑的治疗目的，然后采取各种治疗措施，向这个目标努力。作出这个重要决定与病人屈光不正矫正，弱视治疗，手术方式，手术时间及手术前后的处理有关。
七、和家长谈话
一旦确诊是斜视，家长很想知道怎么了？要紧吗？
1.家长经常问的问题
“肌肉太弱吗？”“斜视是怎么引起的？”肉眼和显微镜下看，肌肉一般是正常的，它们附着于眼球壁上的位置正常，有斜视家族史提示基因或遗传因素与发病有关，但未必遗传相同类型的斜视，例如，父亲或母亲患先天性内斜视，其小孩患间歇性外斜视或者Duane氏眼球后退综合症，再下一代患什么不知道。
“训练有用吗？”一般没有帮助。仅在某种特殊病例，训练才有帮助。例如8岁以上能合作的病人，他们已经有能力一起使用双眼。
“斜视影响孩子阅读吗？”不影响。斜视儿童阅读困难发病率不高于无斜视儿童（美国眼科学会政策报告，1984；加拿大眼科协会政策报告，1987年）。
“孩子体育活动有问题吗？”没有。如果因为斜视而有弱视，缺乏融合功能和立体视觉可能影响病人玩球类运动。然而，这不能作为放弃运动的理由，因为有些孩子好象斜视不妨碍运动。
2.约定和执行医嘱
对8岁以下孩子的家长一定要强调，斜视和弱视治疗按医嘱执行的重要性。这些治疗，尤其是需要遮盖时，所有家庭都可能感到有压力和令人灰心丧气。但是，不适当的弱视治疗会导致法定盲眼，而遮盖疗法可以预防盲眼。
视觉、融合和立体视觉发育
netecflash 2002-05-30 01:33
第四章 斜视的感觉性评估
“到哪儿都离不开数据”。
这一章讨论经常用于评估斜视感觉功能的试验。为方便起见，感觉和运动评估分别在不同章节讨论，但是，要确定各类斜视和治疗方案，两者一起考虑是非常必要的。此章详细描述这些常用的感觉性试验，在以后的章节中所涉及到的地方，不再进一步描述。大型弱视镜、遮盖和Bruckner试验主要用来评估感觉和运动功能，仅在这一章对它们进行详细描述。
一、观察病人
做任何试验之前，应该观察病人可能存在的斜视、眼球震颤、头歪或面部侧转。代偿头位是为了避免复视和改善视力（运动性眼球震颤）。对于显斜，用遮盖是可取的，视远、视近快速遮盖试验，即轮流遮盖每只眼数秒钟以便两眼最低限度分离，有助于评价病人对感觉性试验的反应。没有明显偏斜情况下，大多数视觉试验遮盖一只眼可以短暂地瓦解融合，因此建议检查视力之前查立体视觉。
二、遮盖试验
所有斜视弱视检查中最重要的是视近、视远遮盖试验，它传达有关感觉和运动方面的信息。任何年龄病人，只需要他们很有限的配合就能做，没有遮盖试验，就不能检查病人对试验的反应，为了阐明检查结果，遮盖试验要结合许多试验来做，通常结合三棱镜测量偏斜度。
“遮盖试验”这个术语通常是泛指的，被分成几种不同类型：遮盖-不遮盖试验，交叉遮盖试验和交替遮盖试验，在文字上这些术语容易混淆。
本书使用下列术语：
①遮盖试验：指普通遮盖试验。
②遮盖-不遮盖试验：用遮盖物遮盖一眼，隔一会，遮盖另一眼。
③交叉遮盖试验：用遮盖物遮盖一眼到遮盖另一眼没有间隔时间，很快。
遮盖试验用于检查病人按指定方向注视试验距离以外视靶时两眼是否存在显性偏斜（显斜）和潜在偏斜（隐斜），显斜与隐斜的不同在于隐斜病人具有融合功能，试验所需要的设备仅仅是一个视靶和一个遮盖物，如不透光卡片或浆片。
所有遮盖试验都要让病人戴上恰当的屈光不正矫正眼镜，分别注视远、近处视靶，然后不戴眼镜重复。非共同性斜视还必须让病人注视不同方向。用遮盖试验最关键的是要发现显斜，因为它的存在可以损害患者的视力和融合功能。虽然委多病例，隐斜可以引起不适，但它一般无症状，不需要治疗。
1.视靶
做遮盖试验，基本方法是让病人注视一定距离以外的视靶，根据病人的年龄和视力选择视靶，它很特殊，仅仅讲“在房间里找一样东西看着它”是不够的，可能的话，视靶不仅要能引起病人的兴趣，而且还能控制病人的调节，与病人视力较差眼远视力相一致的字母是最佳选择。儿童，用新颖的小玩具作为近视靶，用能动的玩具或图画作为远视靶。图4-1显示遮盖试验中常用于吸引儿童注意的各种玩具。图4-6A显示Worth灯除了原来用处之外，也可作为视靶，图4-6B显示令人逗乐的图画，在远处闪亮，引起注视。儿童注意力集中时间是短暂的，需要频繁地变换视靶，就像一句格言所说的“一个玩具，看一次；多个玩具，看多次”。4岁以上的孩子，首先应该视远，然后视近。在此之前，最好通过看近处好玩的视靶来建立一种亲善关系，对于非常腼腆的儿童和婴儿而言，可能我们只能做视近遮盖试验。让学龄前儿童视远最困难，请别人在远处挥动有吸引力的玩具对于维持儿童的注视很有益处。婴儿，用亮灯最有效，尤其是能开能关，它也可使控制斜视的调节的影响降低到最低限度。
2.遮盖物
不透光卡片或浆片，最好要确保其能完全遮盖一眼。婴幼儿经常盯着遮盖物或者恐惧它。此类情况，检查者可把几个手指并拢起来替代之。在这个时候，不碰到儿童也很重要，因为许多儿童，触及头部或脸部会使他们心烦意乱。
注意：遮盖试验做起来很简单，在做的时候，要尽量用引诱物来获取更多的信息。
3.遮盖-不遮盖试验发现显斜
一旦病人注视指定视靶，遮盖一眼，则非遮盖眼注视，如果非遮盖眼继续注视动了，说明此眼有显斜，为了用黄斑中心凹继续注视，它就得转动，说明它本来没有正对视靶。撤去遮盖物，病人再次注视视靶。接下来遮盖先前未遮盖的眼重复试验（图4-2中A、B）。当遮盖物放在一眼前时，记住仅仅观察非遮盖眼这一点很重要，在检查第二眼之前，短暂地不遮盖双眼（间隔）也很重要。如果有显斜，在病人用偏斜眼注视时，主视眼总要偏斜，撤去遮盖物，主视眼也会转动（Hering定律）。假如撤去遮盖物时，两眼都不动，说明病人能用两侧中心凹注视一定方向试验距离外的视靶。接着就该寻找偏斜。
4.遮盖-不遮盖试验发现隐斜
如果只有隐斜存在，融合使双眼保持正位（图4-2C）。重复以上发现显斜的试验，但是，现在检查者要把注意力放在遮盖眼上。一旦病人稳定地注视指定视靶，遮盖一眼，这时仔细观察遮盖眼在遮盖物撤去时是否转动恢复注视，还要注意恢复注视的速度，快则说明患者能很好地控制隐斜。任一只眼的遮盖都能查出隐斜。
5.交叉遮盖试验（交替遮盖试验）
交叉遮盖试验，遮盖物从遮盖一眼到另一眼没有时间间隔，检查者观看遮盖物移走到另一眼时，遮盖物后面的眼。遮盖物移到另一眼之前，遮盖一眼时间越久，对融合功能的破坏越大，越能充分揭示斜视的程度。重复做试验比单做一次更能瓦解融合，并且可以发现控制非常好的斜视。试验显示：
①没有显斜显示隐斜；
②显斜和隐斜都存在则显示两者的特征。
6.遮盖试验的最佳结合
①遮盖-不遮盖试验发现显斜，如果检查未发现异常，再做交叉遮盖试验以发现隐斜。
②然后，用三棱镜交叉遮盖试验测量偏斜度（图4-2E）。
7.单眼性斜视和遮盖试验
小的显性偏斜可以伴有大的潜在的隐斜。诊断很容易，先查显斜，后查隐斜，方法同前，最后隐斜恢复到一开始表现的小的显斜。这种情况通常按隐斜处理，但是，一定要注意显斜很容易被忽视掉，进一步检查所发现的许多感觉功能减退可以用它来解释，并且可以避免不必要的手术治疗。
三、大型弱视镜：同视机，斜视镜
大型弱视镜用于感觉和运动评估，在这里要进行详细讨论，有关感觉和运动试验章节中仅列出，不再详细阐述。大型弱视镜有很多种，最常用的是同视机（图4-3）和斜视镜，后者已不生产，但许多正斜诊所仍在使用。这些设备利用Hirschberg氏方法，结合遮盖试验，测量偏斜度。试验分别给每只眼显示视靶。
视靶是一对幻灯片，放在幻灯片支架上，通过内部光学照明系统可以仔细观察，每眼看一幅幻灯片图像，使用各种幻灯片吸引儿童的兴趣，孩子们很喜欢，它是获得复杂性儿童斜视详尽测量数据的最佳方法。一般用于4岁儿童，偶而3岁。对于有经验的正斜师，这是一种特别有用的工具。除测量偏斜量以外，还能评价视网膜对应和潜在的融合功能及立体视觉。判断病人功能性预后需要这些信息。Worth把双眼视觉分成三部分，许多年以来，双眼视觉的再分类已被修改，叫做融合等级。但是，这使人误入岐途，令人遗憾地忽视了这个非常有用的设备。Ⅰ级,能看到两个毫不相同的画面重叠起来,生活中不是这样的, 不该考虑为融合,大脑需要两眼看到相似的图像,以便能把它们融合起来。Ⅱ级，能把相似的两个画面重叠起来，并在一定集合和分开范围内保持重叠，此乃双眼视功能中最重要的部分，因为就是它在生活中保持双眼正位视，是真正的融合。是贯穿本书的所谓的融合。Ⅲ级，指立体视觉。为避免混淆，宁可称融合和立体视觉，不再分级。
1.大型弱视镜测量偏斜量
偏斜量可以客观地和主观地测量，用同时知觉画片，如圆和十字（图4-4B）或狗和狗舍，根据病人的年龄和视力选择画片。偏斜量的客观测量，检查者调整两个载片架的夹角，直至两侧角膜映光点对称（Hirschberg）。指导病人持续注视视靶，短暂地关掉一眼照明时，看另一眼是否转动以继续注视仍在亮着的视靶，一直调整到没有转动，从刻度尺上读出夹角数。偏斜量的主观测量，病人自已调整两载片架平角，直至图像重叠，然后客观地读出夹角。客观和主观检查夹角相同表明正常视网膜对应，两者不同表明异常视网膜对应，需要进一步研究。两次测量的差异可产生不同的结果，然而最后要得出一个稳定的度数。从刻度尺上读出的是画片的夹角，也就是偏斜度数。
不管融合功能是否存在。同视机能测量9个诊断眼位的偏斜量，还能测量各种偏斜，即水平性、垂直性和旋转性。因此，也能用于评价旋转在妨碍病人重新获得融合功能时所起的作用，有助于制定矫正斜视手术方案。此点优于三棱镜遮盖试验，试验条件可控制，因此重复性好。理论上的试验距离是无限远，某些病例， 有一种所谓的机器性集合，即所得到的水平斜视测量数据倾向内斜（比原来夹角小）。
2.大型弱视镜和Kappa角
大型弱视镜能测量Kappa角，用一种特殊幻灯片，0位于其中心，任一测视靶0有1°空隙，观察检查眼角膜光点，让病人轮流看两侧视靶上的0，直至角膜反光点位中央。可用相似方式三棱镜加亮片测量Kappa角，任何以角膜映光点为依据的测量结果都受到Kappa角影响。
3.大型弱视镜评估融合
用于评估融合功能的一对幻灯片在设计上除了只能被一只眼看到的参照物不同以外，其他方面均相同，它是辨别使用双眼融合和仅用一眼抑制的基础。根据病人同时看到一个还是两个参照物，确定抑制还是融合（图4-4中A、C）当病人把两个图像重叠起来看到两个参照物时说明有融合。
例如：一对有两个弓形门房子的幻灯片，一个门口有一位男士，另一个幻灯片的另一侧门口有一位女士（参照物），两个图像融合时，病人看见一个房子，两个门口分别站着一位男士和一位女士。然后，增加或减少两载片架夹角直至病人不能再看见一个图像有两个参照物，这就得出了病人融合范围的数据。幻灯片的选择同样要根据病人年龄和视力。大型弱视镜能评估向下向前注视时融合和立体视觉的潜力，避开了在病人重新获得融合之前需要手术矫正的偏斜成分，因此，对于有经验的正斜师来说它是一个特别有用的工具。如：病人有垂直性斜视伴外斜视，要获得稳定的融合，可能仅仅矫正垂上性斜视就足够了。再如，双侧上斜肌麻痹后明显外旋转斜视，单独矫正垂直或水平成分，就可能保持舒适的融合。有些病例，另外再矫正外旋，对于获得稳定的融合，尤其是向下注视时的融合很关键。三棱镜不能测量和中和外旋，而大型弱视镜可对其作出诊断，也能鉴别中枢融合破坏和其他原因所致的复视，这些信息可以预测，尤其在术前判断斜视治疗的功能性预后。
通过观察角膜反光点客观检查病人的效果，应该是对称的（Hirschberg试验）。让病人持续注视两侧视靶，短暂地息灭一侧照明灯，观察另一眼是否转动以继续注视仍然亮着的视靶（遮盖试验），应该是不动。
4.大型弱视镜评估立体视觉
潜在的立体视觉试验表明病人的双眼是否是正位视，病人会正确评价立体视觉。因此，对于那些偏斜角太大以致于本章所述的所有试验都不能评估的病人，可用这个试验检测立体视觉的潜力。除了三棱镜可以中和偏斜量以外，常不实用，其他试验都不行。在大型弱视镜上呈现特殊设计的两个画片成一夹角，与斜视检查相同。如果双眼眼位正，图像就分别落到每眼的视网膜上。最常用的画片没有制作者提供的立体视觉敏锐度。Braddick设计的随机点画片用于同视机给出的立体视觉敏锐弧度范围是720—90秒。做随机点立体视觉试验，给病人一会儿时间来发现立体效果，大约一分钟之后才能确定病人用那种特殊画片看不到立体现象。
大型弱视镜也能测量非斜视病人融合范围和立体视敏锐度，两镜筒的夹角多半是0°。
5.大型弱视镜评估视网膜对应
通过在每只眼诱导产生后像，大型弱视镜之同视机可以评估视网膜对应，一对特殊的幻灯片（Clement Clarke S3,S4），开关可以把正常照亮度调到足够大以产生后像，片中央是一条透明杆，其中心有一个小红点作为注视靶，其余都是黑色的，一条杆垂直（S3片），另一条杆水平（S4片）。试验方法与Bieschowsky后像试验相同，后面叙述，结果的解释是相似的。
四、 Bruckner试验
瞳孔不散大（图4-5），亮灯从一米以外同时照亮病人双眼，通过直接检查眼镜在试验距离观看双眼红光反映。比较两眼红光反映亮度，如果一眼亮度比另一眼亮，较亮的那只眼有斜视（图4-5B）。幼小儿童最好坐在父母或母亲的大腿上，鼓励看灯，对那些不能耐受遮盖试验，讨厌盖一只眼的孩子尤其适用，不同注视方向也能进行，对于评估不合作儿童为什么有一个不寻常的头位特别有用，是因为在某一特殊注视方向双眼能较好地注视吗？任何把头转正以评估注视眼位的企图都会使儿童心烦意乱，得不到任何有用的结论。
五、视力
理想的视力检查，应该用Snellen视力表测量单眼和双眼的远、近视力，病人要戴上合适的屈光不正矫正眼镜。
视力检查：
（1）以Snellen原理为基础的检查
病人认识字母表，应该使用普通Snellen视力表，否则使用与之相称的检查方法如HVOT试验，大部分3岁儿童甚至2岁半儿童能做HVOT试验。如果这个方法不行，可用Snellen文盲E字检查，但是，5岁以下儿童由于对一个侧面偏重的问题（总是指一个方向），检查比较困难。发现许多儿童对“图形视力表”上用于评估视力的风格化图画难以辨别清楚，甚至长大了还是如此，首先不得不训练他们，到准备好了做检查时，他们也能做HVOT试验，后者跟Snellen字母表比较相称。
也应该检查0.33米视力，要在点环戊通之前检查。眼球震颤、白内障、视近疲劳以及具有调节因素的斜视病人，近视力是重要参数。
（2）Teller视敏锐度卡
用视敏锐度卡可检查视力，卡片上有许多垂直格栅，它对于比较两眼视力特别实用，也可以用其他方法对不合作病人检查视力。用Teller视敏锐度卡和Snellen视力表查出的视力有时不一致。
（3）单眼注视能力
有斜视情况下，要确定是否存在弱视，检查注视是一种可靠方法，自动交替注视与两眼视力相同一致，视力约0.5，闭眼后睁眼能保持注视：视力约0.3，闭眼后睁眼则不能保持注视。如果没有斜视但怀疑有弱视，在一眼前垂直地放置一个10°三棱镜，人为制造斜视，仔细观察每眼的注视方式，方法同前，注视可能呈现“游走样”，某些重度弱视病人甚至呈现固定偏中心注视（见图7-1）。这些情况应该用带有注视标图的视觉镜或检眼镜检查（参见第七章弱视）。
六、立体视觉
立体视觉试验可用于甄别融合功能，假如有立体视觉，一定存在某种程度融合功能。
1.立体视觉试验
大部分立体视觉试验仅进行近距离注视，然而无论什么时候，可能的话也要检查远距离注视立体视觉。由于斜视类型不同，虽然有时只能测量一种距离的，但是，它表明了通过适当治疗在另一种距离建立立体视觉的可能性。用秒将结果记录下来并加以说明。
2.近距离立体视觉试验
（1）TITMUS立体试验
Titmus立体试验可能是使用范围最广的立体视觉试验。立体图画和偏振光眼镜，图案有家蝇、动物和圆圈，在16英寸或40cm距离测量立体视觉从3000秒（家蝇）到40秒（圆圈）。
注意：儿童通常有一个理解问题，先前其他试验的干扰加上理解问题使得最初的反应不好，但是，没有斜视和弱视的儿童，给一点鼓励，他们能表明有40秒的立体视觉，如果反应持续低于这个水平，可能有单眼注视综合症，需要进一步检查双眼视功能（试验被广泛地用于筛选，儿童们不久就意识到正在寻找的是什么，可能会伪装看出来了）。使用较大视差尤其如此，用单眼看到的图案能帮助没有立体视觉病人猜测正确的图案。偶而，试验开始表现为颠倒了，即本来应该凸出来的图案病人说凹进去，这时要检查病人对试验作出反应的可靠性，100秒或更差提示有周边融合和单眼注视综合症。
（2）TNO随机点立体试验
此试验用立体画片，分离是通过颜色而不是偏振滤光片，病人戴上互补的红色和绿色眼镜，看由计算机产生的随机点组成的图像，鉴别出立体觉。最初三幅插图是简单的试验插图，最大视差是1900秒，其余插图视差范围是480—15秒。用单眼看不出什么线索所以比Titmus试验好，但是，随机点立体试验不仅对于儿童，对成人也是比较困难的，原因不明，即使所有立体试验视差弧秒数相同，随机点试验只能与其他种类的随机点相比较。任何双眼视功能异常的病人一般不能做此试验。
（3）LANG立体试验
也是随机点试验，有两种，每种试验用一个明信片大小的卡片，随机点被结合进图形中，薄片柱镜放在卡片上，使双眼分离，很大的益处在于不需要病人戴眼镜，因此能适用于1岁大小的儿童，这些儿童的脸常常碰不得。根据试验种类不同，视差范围是1200—550秒或1200—200秒。同样，用单眼看不出什么，病人做此试验比看Titmus立体图画困难，有时候成人认出卡片上物体花的时间比儿童长。任何双眼视功能异常病人不能做这个试验。
（4）其他近距离立体试验
还有一些近距离立体试验，许多是根据随机点原理设计，但是不同试验结果不能进行比较。因此，根据能否得到、个人经验和偏爱选择试验，已经描述的是一些最常用的是。
3.远距离立体视觉试验
临床上很少有试验评估远距离立体视觉，因为试验要用幻灯片或者被结合进其他设备中，所以通常不如近距离立体试验实用，也很少有便携式的。
（1）用投影Snellen视力表的幻灯投影A/O立体画片。一个画片有四排圆圈，每排5个，病人用偏振光眼镜看，每排有一个圆凸起向病人靠近，其他画片有一组图形，表现为到病人的距离各不相同。不同试验，视差范围从480—30秒不等。4岁儿童也能做，给一个卡片，上面有一排5个圆圈或者适当的图形，吸引他们注意，孩子能指出哪个圆或哪种图形“凸出来了”。给孩子们做试验，只投影一排圆也行。
（2）评估视功能的Mentor B-Vat系统也能做远距离立体视觉试验，使用与系统相连的特殊眼镜观看类似Titmus立体试验的圆圈或者随机点图案，检查病人立体视觉。使用现代电脑技术检查双眼，病人会对此留下深刻印象。最初，设备非常昂贵，但是，优点在于一台设备能做多项视功能检查，从一种试验转换到另一种试验很容易，效率高。这台设备能检测出15秒的立体视敏锐度。
要比较各种立体视觉试验很困难，视差和分离方法常常不同，随机点立体图案与非随机点试验不同，好象是检查立体视觉的两个不同方面，对病人更富有挑战性。下面是一些有用的参考数值：
病人有100秒或更好的Titmus立体视觉，期望可以获得180秒更好的A/O立体图画立体视觉，120秒或更好的TNO立体视觉，550秒LANG立体视觉。立体视敏锐度随年龄增长而改善的观点值得怀疑，因为很可能由于年龄的增长对试验的理解力和对试验结果的相互传播能力加强所致。
4.指示有融合的立体视觉
虽然立体视觉和融合不一样，但是立体视觉的存在证实有融合，因而也就证实有双眼单视功能，临床上所使用的大部分立体试验证明在试验时间和试验距离立体视觉的实际存在，因此，病人有双眼单视功能，或者是单眼注视伴周边融合或者是双中心凹注视伴双中心和双周边融合。立体视觉常被记录为最小视差夹角，用弧秒表示，用特殊试验能查出，查出的视差越小，立体视觉越好。正常注视情况下，偏斜角太大的斜视病人，能用大型弱视镜检查潜在的立体视觉。仅用Braddick随机点画片就可得出视差的弧秒数。
七、融合试验
1.Worth四点试验（Worth四灯试验）
此试验用于确定病人在试验距离的融合功能，也可确定主导眼，适用范围非常广泛。原始设计是一个有内部照明的箱子，在其一边有4个玻璃圆窗，下面玻璃圆窗是白色的，上面是红色的，两边是绿色的（图4-6A），试验时让病人坐在6米远处，戴上一眼是红玻璃另一眼是绿玻璃的眼镜或者是与亮灯颜色互补的眼镜。习惯上右眼前放红镜片，也可以摆在另一眼前。此试验能很好地使双眼分离，所以，具有融合功能的病人能在比较自然的环境中很好地保持分离状态。
可能的观查结果有：
①双中心凹或周边融合：4个灯正常排列。根据主导眼的不同，下面灯的颜色是粉红色或绿色。当病人由标准距离向灯靠近，图像超出中心凹范围，看到4个灯说明有周边融合和中心凹融合。
②复视：5个灯。按原始设计，病人报告有2个红灯和3个绿灯。根据水平斜视类型，复视可以是交叉（异侧）—外斜，也可以是不交叉（同侧）—内斜。如有垂直性斜视，灯就在垂直方向排列。
③抑制：2个灯或者3个灯，表明有一只眼被抑制。2红灯、3绿灯交替出现表明两眼交替抑制。
注意：①比较自然情况下能保持双眼单视的某些病人，由于红绿互补眼镜使双眼分离可能看出复视。②某些正常情况下抑制的病人由于眼位不正，破坏了由试验所致的抑制，特别是红镜片放在偏斜眼前时，也能看出复视。
试验在设计上有许多变化（图4-6，A、C、D），结果应该记录为融合、复视和抑制。点的大小、试验距离和灯的形状及排列有所不同，还有一种比红绿互补色分离效果差一点的偏振光分离方法，因此做试验，分析结果时要把这些差异都考虑进去。在图像位于中心凹区域的距离看到4个灯。只能讲病人有双中心凹融合。距离近了，图像就在周边和中心凹范围，看到4个灯则表明病人有周边融合和中央融合；在图像位于中心凹区域的距离记录到抑制或许表明有周边融合。有一些手持式的试验方法，常常是手电筒，可在近距离和中等距离使用，制造商应提供恰当的试验距离，但也能通过灯对眼的夹角计算出距离。
2.三棱镜测量融合范围
在任意空间置一视靶，用三棱镜或单片三棱镜轮流测量融合范围，终点是出现复视。用Worth四点和红绿互补眼镜检查融合范围，如果病人能识别则试验比较精确。甚至一岁儿童，轮流使用单片三棱镜，通过观看一眼分开时的终点和集合来客观地评估融合范围，终点表明超过融合范围，最好让儿童注视能吸引其注意力的玩具。
年龄较大的病人，在所需距离注视一个孤立的小视靶，首先底朝外，然后底朝内不断增加三棱镜度数测量病人的集合和分开融合幅度，一超出融合范围，病人就看到复视。显斜病人，应该用三棱镜矫正，然后再另外增加三棱镜度数检查融合幅度，方法同前。这些情况用大型弱视镜一般比较容易。
3.大型弱视镜：同视机或斜视镜评估融合
3岁以后，可以用同视机或者斜视镜评价融合功能，本章前面部分已描述。
八、视网膜对应试验
双眼正视前方，正常视网膜对应，物像位于双眼中心凹。但是在异常视网膜对应，注视眼物像位于中心凹，偏斜眼物像不在相对应的中心凹而是在视网膜某一区域。这种现象发生于儿童时期起病的某些斜视病人（视网膜对应详细描述见第二章）。
一般有两种评估视网膜对应方法，其原理明显不同。后像试验评估中心凹对中心凹对应，它是正常的视网膜对应点，涉及到双中心凹的单独刺激，因此，两眼都睁开看时，不受眼位偏斜的影响。Bagolini眼镜使双眼同时看到图像，有斜视时，注视眼中心凹与偏斜眼视网膜较周边区域被刺激，从而评估中心凹对中心凹外对应。
1.后像法
作为确定视网膜对应的一种方法：Tschermak首先描述，后来Bielschowsky加以改良。双中心凹不同时刺激，但仅局限于中心凹。用有发光灯丝的圆柱灯泡产生后像。目前，同视机或者改装的照相机闪光灯是产生后像的最常用方法。由电池供电的照相机闪光灯表面除中央留一条狭窄线条外全部遮蔽，线条中央是一个彩色圆点，作为注视靶，试验最好在暗室做，闪光装置距离病人一米远。先在一眼诱导产生水平后像，然后在另一眼产生垂直后像，一眼获得后像同时另一眼必须完全遮盖。由于垂直方向抑制常常较水平方向轻，所以偏斜眼或者非主导眼一般总是给垂直后像，又由于发生抑制的时间较短，所以垂直后像后获取。双眼后像都产生以后，请病人描述或画出产生的后像。闭上双眼或者盯着空白墙看后像比较容易，每眼看到的后像是一条中间间断的线条，间断部分代表注视靶，因此如果有中心凹注视它就代表中心凹。同视机有特殊画片（Clement Clarke S3和S4），开关可使正常照明增加到足以产生与用闪光产生类似的后像。
结果：
记录结果时，在病历上画简单线条，标出哪只眼看到哪个图像，结果表示什么。
（1）正常视网膜对应（NRC）
试验刺激双中心凹。因为正常视网膜对应者，双中心凹是对应点，所以将看到两个后像相重叠。病人描述或画一对称十字，水平和垂直相交叉处有一个孔（图4-7A）。孔代表双中心凹，它们注视线靶中央被遮蔽区域，所以没受灯光刺激。这是一种中心凹投影试验，两中心凹分别被刺激，双眼不遮盖时的相对位置不影响结果。正常情况下眼位正的病人，即定义为正常视网膜对应的病人以及保持有正常视网膜对应的斜视病人都可获得此结果。遮盖试验区分这两种病例。
（2）异常视网膜对应（ARC）
如果两中心凹不再是对应点，病人将看到一个不对称十字或者两条不相交直线。内斜，由于中心凹的表现象颞侧视网膜，向鼻侧投影，则两直线交叉（图4-7B），这种病人，偏斜眼鼻侧视网膜的一个区域已经成为注视眼中心凹的对应点。外斜，两条直线不交叉（图4-7C）。这种后像投影正好与通常复像投影相反，故检查者可能弄错。
（3）抑制
病人只看到一个后像，因为试验本身消除抑制所需要的条件，所以不常见。
2.Bagolini条纹镜法
说到这个试验方法时，“眼镜”和“透镜”含义相同，可相互替代。在斜视病人，这是一个中心凹对中心凹以外对应试验，物像分别落在注视眼中心凹和偏斜眼中心凹以外区域，这些区域正常情况不对应。具有细条纹的Plano透镜放在病人双眼前，条纹是斜的，与每眼有一个恰当夹角，如图4-8A。病人注视6米或33厘米远处小亮灯。由于镜片有细小条纹，可以看到一条白线穿过亮灯。就像Maddox杆一样。但线条较细，病人双眼可通过Bagolini镜片观看。另外，病人能知道注视灯周围的物体，也大大地削弱了分离，因此双眼有一种最小限度的分离，试验条件接近正常。请病人画出他们所看到的。做试验时如果镜片位置恰当，病人能检查结果的准确性，遮盖试验有助于阐明试验结果。
结果：
（1）正常视网膜对应（NRC）
没有显斜，病人描述一个对称十字（像字母X或圣安德鲁十字），灯位于两条线的交叉点（图4-8A）。这时，用遮盖-不遮盖试验检查实际上没有显斜。如有斜视，试验时没有抑制，视网膜对应正常，病人就看到2个灯，每个灯有一条线穿过。根据偏斜的不同，线的交叉点可在灯上或灯下。内斜视，两条线相交点在灯上（不交叉）（图4-8C），外斜视在下方（交叉）（图4-8D）。两条线分离比根据偏斜所期望的少，提示可能有不相称的异常视网膜对应，但难于准确检查，因为它需要附加三棱镜而且要病人注意力非常集中，所以角度多变。
（2）异常视网膜对应（ARC）
有斜视，病人描述一个对称十字（像字母X或安德鲁十字），灯位于每条线的交叉点（图4-8A），则视网膜对应是异常的。用遮盖-不遮盖试验能发现显斜的存在，甚至戴上Bagolini镜片时也能发现。
（3）抑制
病人看到一条线，中间有一个灯（图4-8E，左眼抑制）。
（4）单眼性斜视
病人描述一个对称十字，但是小角度斜视眼所看到的哪一条线上有一个小缺口，这表示那只眼有中心凹抑制（图4-8B，左侧单眼性斜视）。有时候病人没有注意到这个缺口，除非特别要求其注意才发现。
注意：必须用遮盖=不遮盖试验和交叉遮盖试验确定病人是否存在显斜，否则可能错误理解检查结果。
也可用Bagolini镜片发现和测量旋转斜视，方法与双Maddox杆法类似。见第五章运动性评估。
3.4°三棱镜试验
此章介绍的一些感觉性评估试验提示有单眼性斜视，用此方法确定它的存在。病人睁开双眼注视一个小钢笔电灯，把一片4°三棱镜放在疑有中心凹抑制的眼前，自颞侧向鼻侧移动，阳性结果是另一眼没有移动，表示有中心凹抑制。如另一眼有一个小的矫正性移动则表示有中心凹融合，没有抑制。4°三棱镜试验不是没有错的，要用其他试验来证实中心凹抑制。
九、集合近点
用一个精制又令病人感兴趣的物体检查集合近点。物体从50cm以外向病人移近，当达到集合近点，失去融合时，一眼分开。请病人说出什么时候物像变成两个。在近点集合中断时病人不总是能感觉到复视，而是一个物像被抑制，这表明有长期集合问题，特别是近点大于8—10cm者。有时候，有间歇性内斜病史的儿童在注视靶撤走后，不能放松双眼集合，一只眼保持内斜，这种斜视以前不是一直都明显的，还要用其他方法来揭示它。
十、调节近点
可以检查单眼调节，也可以检查双眼调节。用近点标尺如RAF近点标尺做试验最容易，病人戴上合适的视远矫正眼镜，盖上一只眼，在近处可以看到的视靶放在标尺远端，向注视眼移动，直至字体刚开始变模糊，测量这时视靶到眼的距离，记录为调节近点。应注意所使用的印刷字体的大小，在另一眼同样重复，然后双眼都睁开再重复试验，随年龄增长，调节近点变长。
十一、特殊检查
1.对比敏感度
用悬挂在墙上或电视监视器显示的特殊线性视力图来记录，任选一种，使用正弦曲线格栅测量对比敏感度。在斜视和弱视治疗方面此项检查的临床意义尚不清楚。将来这些试验结果或许更有意义，但是目前正在积累和研究。视神经炎患者，记录对比敏感度有助于了解进展情况。
2.视觉诱发电位
视觉诱发电位（VEP）的准确性取决于病人稳定注视和注意力集中，但是，一般来说它是一种研究工具，有助于确诊严重视力下降，如并发性视视经萎缩。
3.视网膜电图
视网膜异常，如色素性视网膜炎，先天性静止性夜盲，先天性Leber氏黑朦，可伴有视力下降和斜视，这些疾病的诊断，尤其是早期诊断，可以使用视网膜电图（ERG）。
4.摄影检查斜视和屈光不正
正在研究几种不同的摄影技术来发现斜视和屈光不正，希望开发一种可靠的甄别方法发现婴幼儿弱视遗传因子。
“到哪儿都离不开数据”。
这一章讨论经常用于评估斜视感觉功能的试验。为方便起见，感觉和运动评估分别在不同章节讨论，但是，要确定各类斜视和治疗方案，两者一起考虑是非常必要的。此章详细描述这些常用的感觉性试验，在以后的章节中所涉及到的地方，不再进一步描述。大型弱视镜、遮盖和Bruckner试验主要用来评估感觉和运动功能，仅在这一章对它们进行详细描述。
一、观察病人
做任何试验之前，应该观察病人可能存在的斜视、眼球震颤、头歪或面部侧转。代偿头位是为了避免复视和改善视力（运动性眼球震颤）。对于显斜，用遮盖是可取的，视远、视近快速遮盖试验，即轮流遮盖每只眼数秒钟以便两眼最低限度分离，有助于评价病人对感觉性试验的反应。没有明显偏斜情况下，大多数视觉试验遮盖一只眼可以短暂地瓦解融合，因此建议检查视力之前查立体视觉。
二、遮盖试验
所有斜视弱视检查中最重要的是视近、视远遮盖试验，它传达有关感觉和运动方面的信息。任何年龄病人，只需要他们很有限的配合就能做，没有遮盖试验，就不能检查病人对试验的反应，为了阐明检查结果，遮盖试验要结合许多试验来做，通常结合三棱镜测量偏斜度。
“遮盖试验”这个术语通常是泛指的，被分成几种不同类型：遮盖-不遮盖试验，交叉遮盖试验和交替遮盖试验，在文字上这些术语容易混淆。
本书使用下列术语：
①遮盖试验：指普通遮盖试验。
②遮盖-不遮盖试验：用遮盖物遮盖一眼，隔一会，遮盖另一眼。
③交叉遮盖试验：用遮盖物遮盖一眼到遮盖另一眼没有间隔时间，很快。
遮盖试验用于检查病人按指定方向注视试验距离以外视靶时两眼是否存在显性偏斜（显斜）和潜在偏斜（隐斜），显斜与隐斜的不同在于隐斜病人具有融合功能，试验所需要的设备仅仅是一个视靶和一个遮盖物，如不透光卡片或浆片。
所有遮盖试验都要让病人戴上恰当的屈光不正矫正眼镜，分别注视远、近处视靶，然后不戴眼镜重复。非共同性斜视还必须让病人注视不同方向。用遮盖试验最关键的是要发现显斜，因为它的存在可以损害患者的视力和融合功能。虽然委多病例，隐斜可以引起不适，但它一般无症状，不需要治疗。
1.视靶
做遮盖试验，基本方法是让病人注视一定距离以外的视靶，根据病人的年龄和视力选择视靶，它很特殊，仅仅讲“在房间里找一样东西看着它”是不够的，可能的话，视靶不仅要能引起病人的兴趣，而且还能控制病人的调节，与病人视力较差眼远视力相一致的字母是最佳选择。儿童，用新颖的小玩具作为近视靶，用能动的玩具或图画作为远视靶。图4-1显示遮盖试验中常用于吸引儿童注意的各种玩具。图4-6A显示Worth灯除了原来用处之外，也可作为视靶，图4-6B显示令人逗乐的图画，在远处闪亮，引起注视。儿童注意力集中时间是短暂的，需要频繁地变换视靶，就像一句格言所说的“一个玩具，看一次；多个玩具，看多次”。4岁以上的孩子，首先应该视远，然后视近。在此之前，最好通过看近处好玩的视靶来建立一种亲善关系，对于非常腼腆的儿童和婴儿而言，可能我们只能做视近遮盖试验。让学龄前儿童视远最困难，请别人在远处挥动有吸引力的玩具对于维持儿童的注视很有益处。婴儿，用亮灯最有效，尤其是能开能关，它也可使控制斜视的调节的影响降低到最低限度。
2.遮盖物
不透光卡片或浆片，最好要确保其能完全遮盖一眼。婴幼儿经常盯着遮盖物或者恐惧它。此类情况，检查者可把几个手指并拢起来替代之。在这个时候，不碰到儿童也很重要，因为许多儿童，触及头部或脸部会使他们心烦意乱。
注意：遮盖试验做起来很简单，在做的时候，要尽量用引诱物来获取更多的信息。
3.遮盖-不遮盖试验发现显斜
一旦病人注视指定视靶，遮盖一眼，则非遮盖眼注视，如果非遮盖眼继续注视动了，说明此眼有显斜，为了用黄斑中心凹继续注视，它就得转动，说明它本来没有正对视靶。撤去遮盖物，病人再次注视视靶。接下来遮盖先前未遮盖的眼重复试验（图4-2中A、B）。当遮盖物放在一眼前时，记住仅仅观察非遮盖眼这一点很重要，在检查第二眼之前，短暂地不遮盖双眼（间隔）也很重要。如果有显斜，在病人用偏斜眼注视时，主视眼总要偏斜，撤去遮盖物，主视眼也会转动（Hering定律）。假如撤去遮盖物时，两眼都不动，说明病人能用两侧中心凹注视一定方向试验距离外的视靶。接着就该寻找偏斜。
4.遮盖-不遮盖试验发现隐斜
如果只有隐斜存在，融合使双眼保持正位（图4-2C）。重复以上发现显斜的试验，但是，现在检查者要把注意力放在遮盖眼上。一旦病人稳定地注视指定视靶，遮盖一眼，这时仔细观察遮盖眼在遮盖物撤去时是否转动恢复注视，还要注意恢复注视的速度，快则说明患者能很好地控制隐斜。任一只眼的遮盖都能查出隐斜。
5.交叉遮盖试验（交替遮盖试验）
交叉遮盖试验，遮盖物从遮盖一眼到另一眼没有时间间隔，检查者观看遮盖物移走到另一眼时，遮盖物后面的眼。遮盖物移到另一眼之前，遮盖一眼时间越久，对融合功能的破坏越大，越能充分揭示斜视的程度。重复做试验比单做一次更能瓦解融合，并且可以发现控制非常好的斜视。试验显示：
①没有显斜显示隐斜；
②显斜和隐斜都存在则显示两者的特征。
6.遮盖试验的最佳结合
①遮盖-不遮盖试验发现显斜，如果检查未发现异常，再做交叉遮盖试验以发现隐斜。
②然后，用三棱镜交叉遮盖试验测量偏斜度（图4-2E）。
7.单眼性斜视和遮盖试验
小的显性偏斜可以伴有大的潜在的隐斜。诊断很容易，先查显斜，后查隐斜，方法同前，最后隐斜恢复到一开始表现的小的显斜。这种情况通常按隐斜处理，但是，一定要注意显斜很容易被忽视掉，进一步检查所发现的许多感觉功能减退可以用它来解释，并且可以避免不必要的手术治疗。
三、大型弱视镜：同视机，斜视镜
大型弱视镜用于感觉和运动评估，在这里要进行详细讨论，有关感觉和运动试验章节中仅列出，不再详细阐述。大型弱视镜有很多种，最常用的是同视机（图4-3）和斜视镜，后者已不生产，但许多正斜诊所仍在使用。这些设备利用Hirschberg氏方法，结合遮盖试验，测量偏斜度。试验分别给每只眼显示视靶。
视靶是一对幻灯片，放在幻灯片支架上，通过内部光学照明系统可以仔细观察，每眼看一幅幻灯片图像，使用各种幻灯片吸引儿童的兴趣，孩子们很喜欢，它是获得复杂性儿童斜视详尽测量数据的最佳方法。一般用于4岁儿童，偶而3岁。对于有经验的正斜师，这是一种特别有用的工具。除测量偏斜量以外，还能评价视网膜对应和潜在的融合功能及立体视觉。判断病人功能性预后需要这些信息。Worth把双眼视觉分成三部分，许多年以来，双眼视觉的再分类已被修改，叫做融合等级。但是，这使人误入岐途，令人遗憾地忽视了这个非常有用的设备。Ⅰ级,能看到两个毫不相同的画面重叠起来,生活中不是这样的, 不该考虑为融合,大脑需要两眼看到相似的图像,以便能把它们融合起来。Ⅱ级，能把相似的两个画面重叠起来，并在一定集合和分开范围内保持重叠，此乃双眼视功能中最重要的部分，因为就是它在生活中保持双眼正位视，是真正的融合。是贯穿本书的所谓的融合。Ⅲ级，指立体视觉。为避免混淆，宁可称融合和立体视觉，不再分级。
1.大型弱视镜测量偏斜量
偏斜量可以客观地和主观地测量，用同时知觉画片，如圆和十字（图4-4B）或狗和狗舍，根据病人的年龄和视力选择画片。偏斜量的客观测量，检查者调整两个载片架的夹角，直至两侧角膜映光点对称（Hirschberg）。指导病人持续注视视靶，短暂地关掉一眼照明时，看另一眼是否转动以继续注视仍在亮着的视靶，一直调整到没有转动，从刻度尺上读出夹角数。偏斜量的主观测量，病人自已调整两载片架平角，直至图像重叠，然后客观地读出夹角。客观和主观检查夹角相同表明正常视网膜对应，两者不同表明异常视网膜对应，需要进一步研究。两次测量的差异可产生不同的结果，然而最后要得出一个稳定的度数。从刻度尺上读出的是画片的夹角，也就是偏斜度数。
不管融合功能是否存在。同视机能测量9个诊断眼位的偏斜量，还能测量各种偏斜，即水平性、垂直性和旋转性。因此，也能用于评价旋转在妨碍病人重新获得融合功能时所起的作用，有助于制定矫正斜视手术方案。此点优于三棱镜遮盖试验，试验条件可控制，因此重复性好。理论上的试验距离是无限远，某些病例， 有一种所谓的机器性集合，即所得到的水平斜视测量数据倾向内斜（比原来夹角小）。
2.大型弱视镜和Kappa角
大型弱视镜能测量Kappa角，用一种特殊幻灯片，0位于其中心，任一测视靶0有1°空隙，观察检查眼角膜光点，让病人轮流看两侧视靶上的0，直至角膜反光点位中央。可用相似方式三棱镜加亮片测量Kappa角，任何以角膜映光点为依据的测量结果都受到Kappa角影响。
3.大型弱视镜评估融合
用于评估融合功能的一对幻灯片在设计上除了只能被一只眼看到的参照物不同以外，其他方面均相同，它是辨别使用双眼融合和仅用一眼抑制的基础。根据病人同时看到一个还是两个参照物，确定抑制还是融合（图4-4中A、C）当病人把两个图像重叠起来看到两个参照物时说明有融合。
例如：一对有两个弓形门房子的幻灯片，一个门口有一位男士，另一个幻灯片的另一侧门口有一位女士（参照物），两个图像融合时，病人看见一个房子，两个门口分别站着一位男士和一位女士。然后，增加或减少两载片架夹角直至病人不能再看见一个图像有两个参照物，这就得出了病人融合范围的数据。幻灯片的选择同样要根据病人年龄和视力。大型弱视镜能评估向下向前注视时融合和立体视觉的潜力，避开了在病人重新获得融合之前需要手术矫正的偏斜成分，因此，对于有经验的正斜师来说它是一个特别有用的工具。如：病人有垂直性斜视伴外斜视，要获得稳定的融合，可能仅仅矫正垂上性斜视就足够了。再如，双侧上斜肌麻痹后明显外旋转斜视，单独矫正垂直或水平成分，就可能保持舒适的融合。有些病例，另外再矫正外旋，对于获得稳定的融合，尤其是向下注视时的融合很关键。三棱镜不能测量和中和外旋，而大型弱视镜可对其作出诊断，也能鉴别中枢融合破坏和其他原因所致的复视，这些信息可以预测，尤其在术前判断斜视治疗的功能性预后。
通过观察角膜反光点客观检查病人的效果，应该是对称的（Hirschberg试验）。让病人持续注视两侧视靶，短暂地息灭一侧照明灯，观察另一眼是否转动以继续注视仍然亮着的视靶（遮盖试验），应该是不动。
4.大型弱视镜评估立体视觉
潜在的立体视觉试验表明病人的双眼是否是正位视，病人会正确评价立体视觉。因此，对于那些偏斜角太大以致于本章所述的所有试验都不能评估的病人，可用这个试验检测立体视觉的潜力。除了三棱镜可以中和偏斜量以外，常不实用，其他试验都不行。在大型弱视镜上呈现特殊设计的两个画片成一夹角，与斜视检查相同。如果双眼眼位正，图像就分别落到每眼的视网膜上。最常用的画片没有制作者提供的立体视觉敏锐度。Braddick设计的随机点画片用于同视机给出的立体视觉敏锐弧度范围是720—90秒。做随机点立体视觉试验，给病人一会儿时间来发现立体效果，大约一分钟之后才能确定病人用那种特殊画片看不到立体现象。
大型弱视镜也能测量非斜视病人融合范围和立体视敏锐度，两镜筒的夹角多半是0°。
5.大型弱视镜评估视网膜对应
通过在每只眼诱导产生后像，大型弱视镜之同视机可以评估视网膜对应，一对特殊的幻灯片（Clement Clarke S3,S4），开关可以把正常照亮度调到足够大以产生后像，片中央是一条透明杆，其中心有一个小红点作为注视靶，其余都是黑色的，一条杆垂直（S3片），另一条杆水平（S4片）。试验方法与Bieschowsky后像试验相同，后面叙述，结果的解释是相似的。
四、 Bruckner试验
瞳孔不散大（图4-5），亮灯从一米以外同时照亮病人双眼，通过直接检查眼镜在试验距离观看双眼红光反映。比较两眼红光反映亮度，如果一眼亮度比另一眼亮，较亮的那只眼有斜视（图4-5B）。幼小儿童最好坐在父母或母亲的大腿上，鼓励看灯，对那些不能耐受遮盖试验，讨厌盖一只眼的孩子尤其适用，不同注视方向也能进行，对于评估不合作儿童为什么有一个不寻常的头位特别有用，是因为在某一特殊注视方向双眼能较好地注视吗？任何把头转正以评估注视眼位的企图都会使儿童心烦意乱，得不到任何有用的结论。
五、视力
理想的视力检查，应该用Snellen视力表测量单眼和双眼的远、近视力，病人要戴上合适的屈光不正矫正眼镜。
视力检查：
（1）以Snellen原理为基础的检查
病人认识字母表，应该使用普通Snellen视力表，否则使用与之相称的检查方法如HVOT试验，大部分3岁儿童甚至2岁半儿童能做HVOT试验。如果这个方法不行，可用Snellen文盲E字检查，但是，5岁以下儿童由于对一个侧面偏重的问题（总是指一个方向），检查比较困难。发现许多儿童对“图形视力表”上用于评估视力的风格化图画难以辨别清楚，甚至长大了还是如此，首先不得不训练他们，到准备好了做检查时，他们也能做HVOT试验，后者跟Snellen字母表比较相称。
也应该检查0.33米视力，要在点环戊通之前检查。眼球震颤、白内障、视近疲劳以及具有调节因素的斜视病人，近视力是重要参数。
（2）Teller视敏锐度卡
用视敏锐度卡可检查视力，卡片上有许多垂直格栅，它对于比较两眼视力特别实用，也可以用其他方法对不合作病人检查视力。用Teller视敏锐度卡和Snellen视力表查出的视力有时不一致。
（3）单眼注视能力
有斜视情况下，要确定是否存在弱视，检查注视是一种可靠方法，自动交替注视与两眼视力相同一致，视力约0.5，闭眼后睁眼能保持注视：视力约0.3，闭眼后睁眼则不能保持注视。如果没有斜视但怀疑有弱视，在一眼前垂直地放置一个10°三棱镜，人为制造斜视，仔细观察每眼的注视方式，方法同前，注视可能呈现“游走样”，某些重度弱视病人甚至呈现固定偏中心注视（见图7-1）。这些情况应该用带有注视标图的视觉镜或检眼镜检查（参见第七章弱视）。
六、立体视觉
立体视觉试验可用于甄别融合功能，假如有立体视觉，一定存在某种程度融合功能。
1.立体视觉试验
大部分立体视觉试验仅进行近距离注视，然而无论什么时候，可能的话也要检查远距离注视立体视觉。由于斜视类型不同，虽然有时只能测量一种距离的，但是，它表明了通过适当治疗在另一种距离建立立体视觉的可能性。用秒将结果记录下来并加以说明。
2.近距离立体视觉试验
（1）TITMUS立体试验
Titmus立体试验可能是使用范围最广的立体视觉试验。立体图画和偏振光眼镜，图案有家蝇、动物和圆圈，在16英寸或40cm距离测量立体视觉从3000秒（家蝇）到40秒（圆圈）。
注意：儿童通常有一个理解问题，先前其他试验的干扰加上理解问题使得最初的反应不好，但是，没有斜视和弱视的儿童，给一点鼓励，他们能表明有40秒的立体视觉，如果反应持续低于这个水平，可能有单眼注视综合症，需要进一步检查双眼视功能（试验被广泛地用于筛选，儿童们不久就意识到正在寻找的是什么，可能会伪装看出来了）。使用较大视差尤其如此，用单眼看到的图案能帮助没有立体视觉病人猜测正确的图案。偶而，试验开始表现为颠倒了，即本来应该凸出来的图案病人说凹进去，这时要检查病人对试验作出反应的可靠性，100秒或更差提示有周边融合和单眼注视综合症。
（2）TNO随机点立体试验
此试验用立体画片，分离是通过颜色而不是偏振滤光片，病人戴上互补的红色和绿色眼镜，看由计算机产生的随机点组成的图像，鉴别出立体觉。最初三幅插图是简单的试验插图，最大视差是1900秒，其余插图视差范围是480—15秒。用单眼看不出什么线索所以比Titmus试验好，但是，随机点立体试验不仅对于儿童，对成人也是比较困难的，原因不明，即使所有立体试验视差弧秒数相同，随机点试验只能与其他种类的随机点相比较。任何双眼视功能异常的病人一般不能做此试验。
（3）LANG立体试验
也是随机点试验，有两种，每种试验用一个明信片大小的卡片，随机点被结合进图形中，薄片柱镜放在卡片上，使双眼分离，很大的益处在于不需要病人戴眼镜，因此能适用于1岁大小的儿童，这些儿童的脸常常碰不得。根据试验种类不同，视差范围是1200—550秒或1200—200秒。同样，用单眼看不出什么，病人做此试验比看Titmus立体图画困难，有时候成人认出卡片上物体花的时间比儿童长。任何双眼视功能异常病人不能做这个试验。
（4）其他近距离立体试验
还有一些近距离立体试验，许多是根据随机点原理设计，但是不同试验结果不能进行比较。因此，根据能否得到、个人经验和偏爱选择试验，已经描述的是一些最常用的是。
3.远距离立体视觉试验
临床上很少有试验评估远距离立体视觉，因为试验要用幻灯片或者被结合进其他设备中，所以通常不如近距离立体试验实用，也很少有便携式的。
（1）用投影Snellen视力表的幻灯投影A/O立体画片。一个画片有四排圆圈，每排5个，病人用偏振光眼镜看，每排有一个圆凸起向病人靠近，其他画片有一组图形，表现为到病人的距离各不相同。不同试验，视差范围从480—30秒不等。4岁儿童也能做，给一个卡片，上面有一排5个圆圈或者适当的图形，吸引他们注意，孩子能指出哪个圆或哪种图形“凸出来了”。给孩子们做试验，只投影一排圆也行。
（2）评估视功能的Mentor B-Vat系统也能做远距离立体视觉试验，使用与系统相连的特殊眼镜观看类似Titmus立体试验的圆圈或者随机点图案，检查病人立体视觉。使用现代电脑技术检查双眼，病人会对此留下深刻印象。最初，设备非常昂贵，但是，优点在于一台设备能做多项视功能检查，从一种试验转换到另一种试验很容易，效率高。这台设备能检测出15秒的立体视敏锐度。
要比较各种立体视觉试验很困难，视差和分离方法常常不同，随机点立体图案与非随机点试验不同，好象是检查立体视觉的两个不同方面，对病人更富有挑战性。下面是一些有用的参考数值：
病人有100秒或更好的Titmus立体视觉，期望可以获得180秒更好的A/O立体图画立体视觉，120秒或更好的TNO立体视觉，550秒LANG立体视觉。立体视敏锐度随年龄增长而改善的观点值得怀疑，因为很可能由于年龄的增长对试验的理解力和对试验结果的相互传播能力加强所致。
4.指示有融合的立体视觉
虽然立体视觉和融合不一样，但是立体视觉的存在证实有融合，因而也就证实有双眼单视功能，临床上所使用的大部分立体试验证明在试验时间和试验距离立体视觉的实际存在，因此，病人有双眼单视功能，或者是单眼注视伴周边融合或者是双中心凹注视伴双中心和双周边融合。立体视觉常被记录为最小视差夹角，用弧秒表示，用特殊试验能查出，查出的视差越小，立体视觉越好。正常注视情况下，偏斜角太大的斜视病人，能用大型弱视镜检查潜在的立体视觉。仅用Braddick随机点画片就可得出视差的弧秒数。
七、融合试验
1.Worth四点试验（Worth四灯试验）
此试验用于确定病人在试验距离的融合功能，也可确定主导眼，适用范围非常广泛。原始设计是一个有内部照明的箱子，在其一边有4个玻璃圆窗，下面玻璃圆窗是白色的，上面是红色的，两边是绿色的（图4-6A），试验时让病人坐在6米远处，戴上一眼是红玻璃另一眼是绿玻璃的眼镜或者是与亮灯颜色互补的眼镜。习惯上右眼前放红镜片，也可以摆在另一眼前。此试验能很好地使双眼分离，所以，具有融合功能的病人能在比较自然的环境中很好地保持分离状态。
可能的观查结果有：
①双中心凹或周边融合：4个灯正常排列。根据主导眼的不同，下面灯的颜色是粉红色或绿色。当病人由标准距离向灯靠近，图像超出中心凹范围，看到4个灯说明有周边融合和中心凹融合。
②复视：5个灯。按原始设计，病人报告有2个红灯和3个绿灯。根据水平斜视类型，复视可以是交叉（异侧）—外斜，也可以是不交叉（同侧）—内斜。如有垂直性斜视，灯就在垂直方向排列。
③抑制：2个灯或者3个灯，表明有一只眼被抑制。2红灯、3绿灯交替出现表明两眼交替抑制。
注意：①比较自然情况下能保持双眼单视的某些病人，由于红绿互补眼镜使双眼分离可能看出复视。②某些正常情况下抑制的病人由于眼位不正，破坏了由试验所致的抑制，特别是红镜片放在偏斜眼前时，也能看出复视。
试验在设计上有许多变化（图4-6，A、C、D），结果应该记录为融合、复视和抑制。点的大小、试验距离和灯的形状及排列有所不同，还有一种比红绿互补色分离效果差一点的偏振光分离方法，因此做试验，分析结果时要把这些差异都考虑进去。在图像位于中心凹区域的距离看到4个灯。只能讲病人有双中心凹融合。距离近了，图像就在周边和中心凹范围，看到4个灯则表明病人有周边融合和中央融合；在图像位于中心凹区域的距离记录到抑制或许表明有周边融合。有一些手持式的试验方法，常常是手电筒，可在近距离和中等距离使用，制造商应提供恰当的试验距离，但也能通过灯对眼的夹角计算出距离。
2.三棱镜测量融合范围
在任意空间置一视靶，用三棱镜或单片三棱镜轮流测量融合范围，终点是出现复视。用Worth四点和红绿互补眼镜检查融合范围，如果病人能识别则试验比较精确。甚至一岁儿童，轮流使用单片三棱镜，通过观看一眼分开时的终点和集合来客观地评估融合范围，终点表明超过融合范围，最好让儿童注视能吸引其注意力的玩具。
年龄较大的病人，在所需距离注视一个孤立的小视靶，首先底朝外，然后底朝内不断增加三棱镜度数测量病人的集合和分开融合幅度，一超出融合范围，病人就看到复视。显斜病人，应该用三棱镜矫正，然后再另外增加三棱镜度数检查融合幅度，方法同前。这些情况用大型弱视镜一般比较容易。
3.大型弱视镜：同视机或斜视镜评估融合
3岁以后，可以用同视机或者斜视镜评价融合功能，本章前面部分已描述。
八、视网膜对应试验
双眼正视前方，正常视网膜对应，物像位于双眼中心凹。但是在异常视网膜对应，注视眼物像位于中心凹，偏斜眼物像不在相对应的中心凹而是在视网膜某一区域。这种现象发生于儿童时期起病的某些斜视病人（视网膜对应详细描述见第二章）。
一般有两种评估视网膜对应方法，其原理明显不同。后像试验评估中心凹对中心凹对应，它是正常的视网膜对应点，涉及到双中心凹的单独刺激，因此，两眼都睁开看时，不受眼位偏斜的影响。Bagolini眼镜使双眼同时看到图像，有斜视时，注视眼中心凹与偏斜眼视网膜较周边区域被刺激，从而评估中心凹对中心凹外对应。
1.后像法
作为确定视网膜对应的一种方法：Tschermak首先描述，后来Bielschowsky加以改良。双中心凹不同时刺激，但仅局限于中心凹。用有发光灯丝的圆柱灯泡产生后像。目前，同视机或者改装的照相机闪光灯是产生后像的最常用方法。由电池供电的照相机闪光灯表面除中央留一条狭窄线条外全部遮蔽，线条中央是一个彩色圆点，作为注视靶，试验最好在暗室做，闪光装置距离病人一米远。先在一眼诱导产生水平后像，然后在另一眼产生垂直后像，一眼获得后像同时另一眼必须完全遮盖。由于垂直方向抑制常常较水平方向轻，所以偏斜眼或者非主导眼一般总是给垂直后像，又由于发生抑制的时间较短，所以垂直后像后获取。双眼后像都产生以后，请病人描述或画出产生的后像。闭上双眼或者盯着空白墙看后像比较容易，每眼看到的后像是一条中间间断的线条，间断部分代表注视靶，因此如果有中心凹注视它就代表中心凹。同视机有特殊画片（Clement Clarke S3和S4），开关可使正常照明增加到足以产生与用闪光产生类似的后像。
结果：
记录结果时，在病历上画简单线条，标出哪只眼看到哪个图像，结果表示什么。
（1）正常视网膜对应（NRC）
试验刺激双中心凹。因为正常视网膜对应者，双中心凹是对应点，所以将看到两个后像相重叠。病人描述或画一对称十字，水平和垂直相交叉处有一个孔（图4-7A）。孔代表双中心凹，它们注视线靶中央被遮蔽区域，所以没受灯光刺激。这是一种中心凹投影试验，两中心凹分别被刺激，双眼不遮盖时的相对位置不影响结果。正常情况下眼位正的病人，即定义为正常视网膜对应的病人以及保持有正常视网膜对应的斜视病人都可获得此结果。遮盖试验区分这两种病例。
（2）异常视网膜对应（ARC）
如果两中心凹不再是对应点，病人将看到一个不对称十字或者两条不相交直线。内斜，由于中心凹的表现象颞侧视网膜，向鼻侧投影，则两直线交叉（图4-7B），这种病人，偏斜眼鼻侧视网膜的一个区域已经成为注视眼中心凹的对应点。外斜，两条直线不交叉（图4-7C）。这种后像投影正好与通常复像投影相反，故检查者可能弄错。
（3）抑制
病人只看到一个后像，因为试验本身消除抑制所需要的条件，所以不常见。
2.Bagolini条纹镜法
说到这个试验方法时，“眼镜”和“透镜”含义相同，可相互替代。在斜视病人，这是一个中心凹对中心凹以外对应试验，物像分别落在注视眼中心凹和偏斜眼中心凹以外区域，这些区域正常情况不对应。具有细条纹的Plano透镜放在病人双眼前，条纹是斜的，与每眼有一个恰当夹角，如图4-8A。病人注视6米或33厘米远处小亮灯。由于镜片有细小条纹，可以看到一条白线穿过亮灯。就像Maddox杆一样。但线条较细，病人双眼可通过Bagolini镜片观看。另外，病人能知道注视灯周围的物体，也大大地削弱了分离，因此双眼有一种最小限度的分离，试验条件接近正常。请病人画出他们所看到的。做试验时如果镜片位置恰当，病人能检查结果的准确性，遮盖试验有助于阐明试验结果。
结果：
（1）正常视网膜对应（NRC）
没有显斜，病人描述一个对称十字（像字母X或圣安德鲁十字），灯位于两条线的交叉点（图4-8A）。这时，用遮盖-不遮盖试验检查实际上没有显斜。如有斜视，试验时没有抑制，视网膜对应正常，病人就看到2个灯，每个灯有一条线穿过。根据偏斜的不同，线的交叉点可在灯上或灯下。内斜视，两条线相交点在灯上（不交叉）（图4-8C），外斜视在下方（交叉）（图4-8D）。两条线分离比根据偏斜所期望的少，提示可能有不相称的异常视网膜对应，但难于准确检查，因为它需要附加三棱镜而且要病人注意力非常集中，所以角度多变。
（2）异常视网膜对应（ARC）
有斜视，病人描述一个对称十字（像字母X或安德鲁十字），灯位于每条线的交叉点（图4-8A），则视网膜对应是异常的。用遮盖-不遮盖试验能发现显斜的存在，甚至戴上Bagolini镜片时也能发现。
（3）抑制
病人看到一条线，中间有一个灯（图4-8E，左眼抑制）。
（4）单眼性斜视
病人描述一个对称十字，但是小角度斜视眼所看到的哪一条线上有一个小缺口，这表示那只眼有中心凹抑制（图4-8B，左侧单眼性斜视）。有时候病人没有注意到这个缺口，除非特别要求其注意才发现。
注意：必须用遮盖=不遮盖试验和交叉遮盖试验确定病人是否存在显斜，否则可能错误理解检查结果。
也可用Bagolini镜片发现和测量旋转斜视，方法与双Maddox杆法类似。见第五章运动性评估。
3.4°三棱镜试验
此章介绍的一些感觉性评估试验提示有单眼性斜视，用此方法确定它的存在。病人睁开双眼注视一个小钢笔电灯，把一片4°三棱镜放在疑有中心凹抑制的眼前，自颞侧向鼻侧移动，阳性结果是另一眼没有移动，表示有中心凹抑制。如另一眼有一个小的矫正性移动则表示有中心凹融合，没有抑制。4°三棱镜试验不是没有错的，要用其他试验来证实中心凹抑制。
九、集合近点
用一个精制又令病人感兴趣的物体检查集合近点。物体从50cm以外向病人移近，当达到集合近点，失去融合时，一眼分开。请病人说出什么时候物像变成两个。在近点集合中断时病人不总是能感觉到复视，而是一个物像被抑制，这表明有长期集合问题，特别是近点大于8—10cm者。有时候，有间歇性内斜病史的儿童在注视靶撤走后，不能放松双眼集合，一只眼保持内斜，这种斜视以前不是一直都明显的，还要用其他方法来揭示它。
十、调节近点
可以检查单眼调节，也可以检查双眼调节。用近点标尺如RAF近点标尺做试验最容易，病人戴上合适的视远矫正眼镜，盖上一只眼，在近处可以看到的视靶放在标尺远端，向注视眼移动，直至字体刚开始变模糊，测量这时视靶到眼的距离，记录为调节近点。应注意所使用的印刷字体的大小，在另一眼同样重复，然后双眼都睁开再重复试验，随年龄增长，调节近点变长。
十一、特殊检查
1.对比敏感度
用悬挂在墙上或电视监视器显示的特殊线性视力图来记录，任选一种，使用正弦曲线格栅测量对比敏感度。在斜视和弱视治疗方面此项检查的临床意义尚不清楚。将来这些试验结果或许更有意义，但是目前正在积累和研究。视神经炎患者，记录对比敏感度有助于了解进展情况。
2.视觉诱发电位
视觉诱发电位（VEP）的准确性取决于病人稳定注视和注意力集中，但是，一般来说它是一种研究工具，有助于确诊严重视力下降，如并发性视视经萎缩。
3.视网膜电图
视网膜异常，如色素性视网膜炎，先天性静止性夜盲，先天性Leber氏黑朦，可伴有视力下降和斜视，这些疾病的诊断，尤其是早期诊断，可以使用视网膜电图（ERG）。
4.摄影检查斜视和屈光不正
正在研究几种不同的摄影技术来发现斜视和屈光不正，希望开发一种可靠的甄别方法发现婴幼儿弱视遗传因子。
