一、斜视手术的目的
1、双眼视轴平行——正位视；2、建立正常的视网膜对应关系；3、双眼单视功能的恢复与再建。
　　二、手术原则
1、对术者的要求(熟悉眼的解剖生理功能、动作轻巧、准确)；2、手术的依据：(1)经非手术治疗无效或不理想时。(2)斜视度：水平斜视8º以上(15△)垂直5º以上或10△以上。(3)斜视角稳定。3、手术时机：(1)斜视角恒定；(2)非调节性斜视；(3)先天性斜视；(4)双眼视力良好；(5)异常视网膜对定；(6)斜视角大；(7)无全麻禁忌；(8)无药物过敏。4、以下情况应待时机手术：(1)间歇性斜视；(2)调节性斜视；(3)后天性斜视；(4)单眼或双眼弱视；(5)正常视网膜对应；(6)小度数斜视。
　　三、手术量问题
一般情况下，眼外肌对减弱或加强术所能承受的负荷量是有限度的，原则上内直肌后退量不超过5mm，截除量为8mm。外直肌后退量为7—8mm，截除量不超过10mm。一条肌肉过多的切除可以引起眼球运动障碍、眼球内陷与睑裂变窄，而过多的后徙可影响眼球运动，使眼球突出及睑裂加宽。为美容手术目的，眼外肌的后徙与缩短量可稍加大，如内直肌后眼6mm，外直肌可后退9mm(仅限于个别特殊病例)。上直肌、下直肌最大的后退量和截除量都不能大于5mm。关于双眼手术量问题，如肌力或偏斜程度相等时，一般多作等同量。
下列规律可以作为一般的手术指导方针。一只眼最小量后徙合并截除可矫正20△一25△，最大量的后徒合并截除可矫正40△一50△内斜或外斜。双侧内直肌或外直肌小量后徒可矫正15△一20△，极量后退(内直肌不超过5—6mm)可矫正40△一50△。
同时后退双侧内直肌时一般多作等量后退，但如果一眼的内转明显大于另一眼，则后退该眼5mm，而另一眼后退3—4mm。外直肌的后退量必须大，小于5—6mm的后徙成效甚微，一般需退7—8mm(单眼或双眼)。
70△的外斜则需后退10—12mm，因外直肌与眼球的接触孤度大，即便退至解剖赤道部后，收缩时仍能牵拉眼球外转，术后眼球外转仅轻度或中度受限。在斜视已日久的病例尤其斜视角大且固定者，结膜及眼球筋膜已发生挛缩，后眼这些组织可以加大后退眼外肌的作用。
　　四、外斜视手术
(1)一条肌肉手术，一条肌肉手术一般情况最多只能矫正15△；(2)两条肌肉手术。双侧外直肌后徒5mm可矫正外斜20△一25△，双侧外直肌后徒8mm可矫正50△。(3)三条肌肉手术。双侧外直肌后徙8mm，一侧内直肌截除10mm钉以矫正外斜75△，如双眼视力相似、远近斜视度不同时可作三条肌陶(斜视度较大者)。(4)四条肌肉手术：适用于大斜视度(直角外斜)，双侧外直肌后退8mm，双侧内直肌截除10mm．一般可矫正90△一100△斜度。
　　五、内斜视手术
(1)一般不作一条肌肉手术矫正内斜视，有的学者主张为斜视度数小而且具有潜在融合能力者可以选用、单侧内直肌后退4mm，约可矫正内斜１3△，单侧外直肌截除小及单侧内直肌后退有效，故很少选用。(2)两条肌肉手术：双侧内直肌后徒3mm可矫正内斜20△一25△，
最大量后徙内直肌5mm，可矫正内斜约40△，婴幼儿效果比成人效果明显，本术式适用十有以下持征的儿童即：内斜＜40△，双眼视力相等，斜视角看近大?看远，内转过强。双侧内直肌后徙也适用于＜40△的A或V型内斜。双侧外直肌截除治疗内斜视的适应症甚少采用。对于大多数先天性内斜视患者，双侧内直肌后徒矫正不足时可考虑本本式。分子不足或分开麻痹是本术式的适应症。双侧外直肌截除5mm．约可矫正内斜20△．双开侧外直肌截除9—10mm可矫正35△一40△后徙内直肌加截除外直肌，内直肌最小量后退25mm、外直肌截除5mm一般可矫正内斜20△一25△，最大量的后退与截除因年龄而异：一岁以下内直肌后退
45mm，外直肌截除9mm，三岁以上的儿童内直肌后退5mm，外直肌截除10mm，可矫正内斜50△(3)三条肌肉手术：双侧内直肌后徒及一侧外直肌截除、适用于内斜视50△一75△，内斜，一岁以内最大限度双侧内直肌后徒45mm，外直肌截除9mm，三岁以上者可双侧内直肌后退5mm．外直肌截除9mm。内斜介于50△一75△之间者可按最大手术星每条肌肉减少0.5—1mm．如果仍有内斜，可考虑外直肌的截除及在已后挺的内直肌上行边缘性切开术。(4)四条肌肉手术：双侧内直肌后徒加双侧外直肌截除，要十分审慎地采用，只适用于内斜视＜75△者。对于儿童特别是幼儿不宜作四条肌肉的手术，但对少数特殊的成人及较大的儿童、内斜在75△一lO0△之间，强制性外展受限者可以考虑本木式、一般行双内直肌后退5mm，双外直肌截除10mm。
　　六、垂直斜视的手术
下斜肌手术(主要是减弱术)是上斜肌麻痹、双下转肌麻痹及v型外斜等常选用的术式，手术量根据其亢进的程度而定、般下斜肌最大后徙量为lO一12mm，为儿童下斜肌最大后徙量为10mm，因此量已接近F直肌外侧缘。最大量的后促可矫正斜视15“左右，也可以下斜肌部分切除术，断艘木不如切除术效果好，后徒术更优于断臃与切除术，因后徒术可以根据下斜肌亢进的程度定量.

北京大学第一医院小儿眼科 郭静秋

什么是斜视，为什么儿童时期容易发生斜视？

　斜视，是指两眼视轴不能同时注视同一目标，仅一眼视轴注视目标，而另眼视轴偏向目标一侧的现象。斜视有很多种，最常见的是眼球向内偏斜，医学上称内斜视，俗称“对眼”、“斗鸡眼”。眼球向外偏斜，称外斜视，俗称“斜白眼”。当然，斜视并不仅指两眼相对位置有明显畸形的情况，也包括斜度很小，表面不易察觉，而双眼视功能不正常的情况，并且还包括那些根本没有斜位但双眼不正常的情况。因此，斜视的概念应理解为两眼的相对位置和双眼视功能两方面的异常。为什么儿童时期易发生斜视？主要原因有以下几点：
（1）发育不完善：儿童，尤其是婴幼儿双眼单视功能发育不完善，不能很好地协调眼外肌，任何不稳定的因素都能促使斜视的发生。人的单视功能是后天逐渐发育的，这种功能建立与视觉功能一样是反复接受外界清晰物像的刺激，逐渐地发育和成熟起来的。婴儿出生后2个月只有大体融像，精确融像功能的建立要持续到5岁以后，立体视建立最迟，6～7岁才能接近成人。所以说5岁前双眼单视功能未完善期间，是儿童斜视的高发期。
（2）先天异常：这种斜视多由先天眼外肌肉的位置发育异常，眼外肌本身发育异常，中胚叶分化不全，眼肌分离不良，肌鞘异常及纤维化等解剖上的缺陷或支配肌肉的神经麻痹所致。也有的由于生产过程中，使用产钳造成婴儿头面部损伤或母亲生产时用力过度致胎儿颅压升高产生大脑点状出血，而出血刚好在支配眼球运动的神经核处引起眼外肌麻痹。此外，也有遗传因素，斜视眼在家族中遗传不是全体成员，这种缺陷往往是间接遗传到下一代子女身上。一般出生6个月内发生斜视称先天性斜视，它不具备建立双眼视物的基本条件，对视功能的发育危害最大。
（3）眼球发育特点使儿童易患斜视：由于儿童眼球小，眼轴短，多为远视眼，又因儿童角膜及晶体屈折力大，睫状肌收缩力强，即调节力强。这样的儿童想看清物体就需要更多的调节力，同时双眼也用力向内转产生了过量辐辏，容易引起内斜视，这种内斜视称调节性内斜。
（4）眼球运动中枢控制能力不足：如果集合过强或外展不足或两者同时存在就产生了内斜；相反外展过强，集合不足或者两者同时存在，就产生了外斜。


斜视的危害有哪些？　　
　

　 由于斜视影响美观，斜视儿童常被人起绰号，给儿童心理蒙上阴影而造成其孤僻及反常心理。一般情况下，大部分斜视儿童斜眼的视力都有不同程度的降低，尤其多见于单眼性斜视。
    交替性斜视患者双眼视力可能均正常，但是却仅能用一眼注视，除了不如正常人看物视野开阔外，更重要的是没有融像能力和立体视觉，不能准确分辨物体的前后距离。斜视患者不能从事诸如驾驶、测绘等需立体视觉的工作。
    还有一些麻痹性斜视的患者，由于眼肌麻痹，视物成双，为克服复视，采用偏头、侧脸、抬颏等特殊的头位来补偿，医学上称“代偿头位”。这对儿童来说，不仅影响美观，还会导致全身骨骼发育畸形。
    由此可见，斜视的危害不仅影响美容，为了减少、避免上述的严重并发症，必须认真对待，及早治疗。
为什么儿童斜视要早期发现、早期治疗？

　儿童斜视早期发现、早期治疗是由于儿童视功能发育特点所决定的。从表中可见，婴儿期和幼儿期双眼的视觉反射是不稳定的状态，以后波动逐渐减少，5岁基本停止，8岁波动期基本结束，如无严重障碍则将终身保持。但在此不稳定时期任何影响双眼单视觉的障碍均可导致斜视，而任何斜视都会导致双眼单视功能丧失。另一方面，由于这个时期双眼单视功能形成不稳定，容易丧失也容易恢复，如果一发现斜视，及早就诊，尽早治疗，不但可以矫正斜视，而且可使丧失或发育不良的双眼单视功能也得到恢复，从而达到功能性治愈的理想目的。反之，若延误治疗，错过视功能发育期，则双眼单视功能丧失、骨骼畸形、代偿头位都无法恢复。即使以后通过手术矫正了斜视，也仅仅是美容矫正，而且没有双眼单视功能这个“粘合剂”的作用，仍有再度斜视的危险。
为什么远视易引起内斜，近视易引起外斜？

　　 正常人看远是不用调节的，看近时则需要用+3.0D的调节就够了。但对于远视者而言，看近所用的调节则需加上远视度数。眼睛看近物时产生近反射，调节的同时使双眼内转产生集合辐辏，高度远视的患者看物体比正常人多用调节，从而使其比正常人多产生辐辏，眼球呈现一种过度内转状态，也就出现了内斜视，这种情况多见于+2.0～+9.0D的远视儿童。其中内斜完全由调节过度引起者称为完全性调节性内斜，此种内斜戴远视眼镜可使内斜全部矫正；另一部分内斜除调节过度因素外，尚有眼外肌发育异常等因素，称为部分调节性内斜。戴镜后内斜只能部分矫正，残存内斜需手术治疗。
    近视眼特别是高度近视眼，看近时必须将物体放得很近才能看清，此时高度近视患者并不象正常人那样需要调节，而双眼同时看近必须用力辐辏，这样使眼的调节和集合辐辏发生了不协调，造成了眼睛的疲劳。为了避免疲劳，往往自行放弃集合辐辏，久而久之集合辐辏功能越来越弱，一只眼就会向外偏斜，发生了外斜视。外斜视的眼一般近视程度较另一眼更重，视力更低，平时看物多用好眼，造成斜视性弱视，双眼单视功能逐渐丧失，使外斜更加严重。

视力好的儿童会患斜视吗？

　 　临床上有些斜视儿童，双眼视力均好，这是由于他们双眼可以交替注视，虽有眼斜，但并不影响双眼的视力发育，临床上称为交替性斜视，它不是由于眼的调节异常引起，是非调节性斜视，发病原因是大脑对眼的外展与集合运动控制不平衡或眼外肌力发育不平衡引起。
   所以说，视力好的儿童仍然有患斜视的可能，但值得注意的是，他们虽然视力好，但自幼眼位偏斜，多丧失了双眼单视功能，这类斜视仅靠戴眼镜等非手术治疗多没有效果，应及早做手术，以期术后双眼视轴平行，增加获得双眼单视功能的可能性或获得周边融合的机会。


为什么儿童斜视发病年龄不一，发病年龄与疗效有什么关系？

　 一般来说，先天性内斜视发病极早，且斜视度较大，但在婴儿出生6个月内，即使发现其眼位轻微不正，也不能马上断定有斜视。因为正常婴儿生后2～3个月眼球运动不协调，可有轻度偏斜。5～7月个时，调节辐辏反射逐渐形成，视力也发育到一定水平，双眼运动也协调了，此时如有眼球偏斜，应作进一步检查。一般在出生6个月内发病的，可判定为先天性斜视。
    随着年龄的增长，在2岁半至3岁，调节与辐辏之间建立了比较牢固的关系，这个年龄最容易发生调节性内斜视，这种内斜视2岁以内很少发生，1岁以内发病的几乎可以判定不是调节性内斜视，因为此时双眼视觉反射是不稳定的，调节与辐辏没有建立稳定的关系。
    外斜视发病时间在出生后早期，但开始时往往是间歇性，而且间歇时期比较长，直到出现频繁或大部分时间能看出外斜视时才被发现，所以一般人都认为外斜视发生似乎比内斜视为迟。儿童外斜视多在4～5岁被发现。
    斜视对视觉发育影响愈大，则功能性治愈可能性愈小。儿童斜视发生年龄不同，疗效也不大一样。斜视发生愈早，对双眼单视功能发育影响愈大，疗效愈差；斜视发生越迟，双眼单视功能发育愈充分，疗效越好。发病早期，有间歇期的斜视较没有间歇期的斜视疗效要好。儿童外斜视比内斜视疗效好。先天性内斜一般2岁就应手术治疗，相对地讲发病年龄较迟的斜视治疗效果较好。当然，凡是儿童斜视一发现，就应尽早治疗，否则将延误治疗时机。
斜视能完全治愈吗？

　斜视治疗的效果临床上有以下几种：①完全功能治愈。也称I级功能治愈即患者两眼视力均正常或近似；具有正常视网膜对应及融合力；眼位在任何情况下均正常或有极少量的隐斜，但日常可以在工作和生活中维持双眼单视。②不完全功能治愈。这一类包括很多类型，较好的可能仅在上述项目中某一项存在缺陷，但视网膜对应尚正常的情况，也称Ⅱ级功能治愈。比较差的可能视网膜对应不正常（如某些小角度斜视），确实存在一定的双眼单视和融合力，不同于单眼视者，也称为Ⅲ级功能治愈。③患者完全没有双眼单视功能仅获得外观上的改善。
   儿童斜视的早期治疗，是关系到儿童能否建立和巩固双眼单视，能否保护和恢复正常视力的关键。正常视网膜已遭到破坏无双眼单视功能的儿童斜视，在7岁以前进行治疗对恢复双眼单视功能较容易，超过15岁以上治疗只能达到外观斜视矫正的美容目的。
斜视的治疗方法有哪些？

　　儿童斜视的发病原因不同，类型不同，治疗方法也不一样。
(1)根据斜视程度采用不同的治疗方法：对于无症状的隐斜视，因儿童的融合和辐辏能力较强可不作任何治疗，但有的隐斜患儿近距离视物后有眼胀、眼眶酸痛、头痛等视疲劳症状，可适当治疗。内隐斜要散瞳、验光，远视者配合适眼镜，外隐斜可作辐辏训练以加强双眼内转肌的力量克服外隐斜，若效果不佳，还可配戴三棱眼镜，对看近大于10°（20Δ）的外隐斜，可考虑手术治疗。
   间歇性内斜视多为远视，一旦发现应散瞳验光，配足量远视眼镜矫正，戴镜后多能使间歇性内斜完全正位。
   间歇性外斜视的儿童应作斜视度及同视机检查了解其双眼视功能情况，在双眼单视功能未丢失以前尽早手术治疗。如双眼单视功能丧失，7岁前手术矫正仍有恢复正常的可能。如斜视度数很小，可以戴负镜及辐辏训练，但只能减轻症状，不易治愈。
   对于显性斜视除了调节性内斜视外，多需早期手术治疗。
(2)根据不同斜视病因采用不同的治疗方法：共同性斜视中先天性内斜视虽与眼的调节无关，但对双眼单视功能发育影响很大，最好的治疗是在2岁视功能发育初期做手术矫正。2～3岁以后发生的内斜多与远视眼引起的调节辐辏过度有关，这种斜视要充分散瞳后验光，有远视者配足量眼镜，坚持戴镜3～6月使斜视矫正或部分矫正后，再对于残存的内斜手术治疗。戴镜后内斜无改变的，只有手术治疗。斜视完全矫正的继续戴镜，若远视度数很高，也可通过手术矫正斜视而降低戴镜度数。
    对于显性外斜视者，排除明显的屈光不正后，治疗原则也是早期手术。若视力不良也需充分散瞳、验光，若外斜是不用调节引起的，应经常配戴合适的近视眼镜，外斜有可能获得矫正。如果是远视合并弱视，应按用最低的镜片度数，达到最好的矫正视力的原则配镜，并作弱视训练，如仍存在外斜者，则需手术治疗。
    儿童麻痹性斜视多由先天发育异常、产伤和出生后数月内患病引起。应首先寻找病因，并请耳鼻喉科、神经内科、脑外科、小儿科等会诊，排除眼周鼻窦、脑神经和颅内肿瘤等疾病，准确地诊断原发病，防止延误治疗时机。治疗麻痹性斜视除针对病因治疗外，同时可口服和肌注维生素B1、维生素B12、肌苷、辅酶A、ATP等.还可作针灸、理疗促进麻痹肌的恢复。治疗半年后不能恢复，可考虑手术治疗。但儿童麻痹性斜视多为先天性，仍以手术治疗为主，因为先天性麻痹性斜视形成弱视机会不多，单视功能往往因为代偿头位而保持；即使双眼单视功能不健全或丧失，只要手术时间早，手术作的合适，眼位得以矫正，代偿头位很快会消失，双眼单视功能也会很快恢复，达到功能性治愈的目的。

哪些斜视需手术治疗？

　 　临床上除了完全由远视眼调节过度、辐辏过强引起的调节性内斜，戴镜可以使斜视全部矫正外，其他各类斜视基本都需要手术矫正。斜视手术后获得一定程度的融合功能将有利于维持眼球正位，眼球正位可使部分病人恢复正常的或一定程度的立体视，特别是间歇性或新近发病患者可望获得良好的双眼单视功能。故不论何种斜视，用保守方法及训练疗法无效时，如手术可使眼肌恢复正常协调一致的功能，斜视不但在原位时变为正位，而且各方向运动时同步一致，能双眼单视，有立体视，手术无不良并发症者，都可手术。
隐斜或间歇性斜视的患者，常述眼疲劳，严重影响工作，一旦保守治疗（如戴负镜片或三棱镜等）失败，也可考虑手术治疗。手术矫正眼位能够减少过度集合，消除过度调节，使视疲劳症状减轻、消失。
有些患者为了消除复视或提高视力，常表现出代偿头位。头位偏、斜颈较重，影响美观，如手术能解决代偿头位且无并发症，也可作为斜视手术适应症。
麻痹性斜视或其他非共同性及共同性斜视时，患者常诉有复视，经戴镜及保守疗法半年以上无效时，可通过斜视手术消除复视，恢复一个或多个诊断眼位的双眼单视。如斜视手术仅能使眼位正位或基本正位，达到一定的美容目的，且术前病人已理解的，也可作为斜视手术适应症。


儿童斜视什么时候手术最好？

　  出生后或6个月以内发现的先天性内斜视，手术应在双眼单视功能发育之前的1～2岁进行；6个月以后发生的内斜视，切不可马上手术，一定要先散瞳验光，如有远视，先戴足量矫正眼镜3～6个月，如果内斜完全矫正，则不必手术，继续戴镜即可治愈，如戴镜6个月以上，内斜仅是减轻，残存斜视应尽早手术，戴镜后斜视无变化者，更应早做手术。单眼性内斜视可先采用遮盖疗法，促使变成交替性斜视，然后再行手术，这样对恢复双眼单视功能更有利。如遮盖半年以上仍无效，也可手术治疗。
     外斜视儿童应早期手术，尤其是间歇性外斜视虽有负镜治疗，辐辏训练等保守治疗方法，但这些方法仅能减轻斜视度数，多达不到治愈目的。该病首选手术治疗，并应在未形成显性外斜，双眼单视功能尚未全部丧失之前尽早手术矫正。本病在4～6岁手术最佳。
双眼视力正常，散瞳验光无明显屈光不正，证明戴镜治疗无效，应尽早手术。斜视度很小且经常有变动的间歇性斜视暂缓手术，观察是否可以自愈，如斜视度逐渐加大再手术不迟。
    斜视合并弱视的儿童原则上先治疗弱视，后治疗斜视。只有视力提高，手术效果才能巩固。但对于大度数的斜视要先矫正斜视，否则斜视眼不能很好地注视，弱视眼也无法很好治疗。对于合并有眼内疾患视力无法恢复的内、外斜视，手术宜在12岁以后进行，防止术后无双眼视控制而变成外斜视或外斜复发。
    先天性麻痹性斜视，特别是有代偿头位的儿童应在3岁左右就手术矫正，而后天引起的麻痹性斜视则应尽力寻找病因，配合药物治疗，经半年治疗无效者方可考虑手术。
斜视手术治疗后是否还需戴用眼镜？

　很多斜视儿童术前都戴眼镜，由于戴镜的目的各不相同，术后是否戴镜应视具体情况而定，总的一个原则，斜视术后视力仍未正常，戴镜能使视力提高的，术后就应继续戴镜。
   内斜视患儿，原戴远视眼镜，术后戴镜与不戴镜眼位均为正位，但戴镜对视力有帮助的，为进一步治疗弱视，仍可戴原镜或偏低度数的眼镜。如果原远视度数是小于+3.00D的，裸眼视力正常，可不戴眼镜，这样对双眼视功能恢复更有利。若内斜术后斜视矫正不足，仍需戴用度数较高的远视眼镜，以利于残存斜视的矫正；部分调节性内斜，因手术仅矫正了戴镜矫正不了的部分内斜，术后按完全调节性内斜治疗，应坚持戴原镜，部分患儿有望脱镜。内斜患儿原戴近视眼镜术后眼位矫正，按提高最好视力的最低度数配戴近视眼镜。
   外斜视患儿，原戴近视眼镜，术后眼位矫正，眼镜仍戴最佳矫正视力的最低度数眼镜；若术后矫正不足，可适当给足近视度数，配戴度数稍大的近视眼镜对矫正外斜有一定帮助，如残存斜度较大，戴镜无效可考虑再次手术。外斜视患儿原戴远视眼镜，术后眼位矫正，为提高视力仍需配戴低度数远视眼镜。
   总之，术后戴镜的目的从术前的矫正斜视、治疗弱视转变为单一治疗弱视，眼镜的度数则应根据术后的眼位、矫正视力、屈光不正的性质等情况综合考虑。

斜视手术成功率有多少？一旦手术不成功会出现哪些症状？

手术不成功一是仍有斜视，二是可能出现复视

外斜视到底能否治愈!
我是一名大学生,到了大学以后,我感觉到一只眼睛出现斜视症状!不知道为什么!
我的一只眼视力很好!而一只眼睛视力不怎么好!且视力相差有300度!请问这是病因吗?如果是能过治愈吗?我今年21岁!与治疗有影响吗?请医生帮我解答!谢谢!

手术不成功一是仍有斜视，二是可能出现复视
请问：对小孩来说，手术后出现复视有没有办法解决？