儿童和成人斜视的手术问题

　　作者吴夕：主任医师，硕士生导师，国家级继续教育儿童眼病防治学习班项目负责人。从事儿童斜视、弱视、视光学等方面临床、教学和科研工作26 年。能够熟练地施行各种斜视及先天性眼球震颤和上睑下垂等手术，并专长于甲状腺相关性眼病、视网膜手术后的特殊性斜视的临床治疗。

　　斜视是指看物体时，双眼眼轴不能平行，一眼看着物体而另一眼偏离到其他位置，可向上、下或向左、右偏斜。常称为“斜眼”。临床上斜视分类很多，常见的有先天性内斜视、后天性内斜视，间歇性和恒定性外斜视。斜视不仅仅影响了外观，还造成双眼立体视觉的破坏及心理障碍。在孩儿时期患了斜视，常受小朋友及同学的歧视，从而造成他们心灵上极大的创伤，产生自卑、孤僻，直接影响孩子的性格和心理的正常发育。他们长大后还面临着升学、择业及社会活动，至少因外观缺陷不能做出头露面的工作。而成年人常常可以由于全身的某些疾病如糖尿病、甲亢、高血压病等导致眼外肌瘫痪，眼球运动障碍而发生的眼位偏斜。病人常常突然视物成双，旋晕、恶心呕吐，给患者带来的是极大的痛苦和不便。因此不论是儿童还是成人都应该积极早期及时治疗斜视，争取获得最好的疗效。

　　1、儿童斜视手术的最佳年龄

 　　（1）婴儿型斜视多数学者认为在生后18 个月内手术对建立双眼视功能最好。有人则认为24 个月时是手术的理想年龄。

　　（2）有单眼弱视的斜视，必须先积极治疗弱视，待双眼视力平衡时方可手术，最佳手术年龄在学龄前6 岁左右。

　　（3）间歇性外斜视：最大特点是斜视角变化大。当劳累后、走神时、特别是看远时出现外斜视。随着斜视角相对稳定，双眼单视功能趋于丢失时，就应当及时手术。

　　（4）特殊类型斜视如固定性斜视、双下转肌麻痹、先天性机械性因素所致的斜视等，发现后应尽早手术。

　　（5）垂直性斜视：在临床上可遇到眼性斜颈儿童，因被误诊为先天性斜颈（也叫外科斜颈）而做了颈部手术。这不仅给家长造成不必要的经济损失，给孩子身心造成创伤，更重要的是延误了引起斜颈的眼部疾病的治疗时机。

　　2、治疗斜视的目的

　　（1）美容：为提高生活质量，年长的斜视患者也应积极治疗。

　　（2）功能性治愈：将斜视矫正为正位视，为建立正常视网膜对应创造了条件，进一步获得了双眼单视功能，并建立完好的立体视，成为有良好双眼视功能的人。这是斜视治疗的最高目的。

　　（3）消除复视：成人的麻痹性斜视通过斜视矫正手术或其他治疗可消除复视，解除痛苦恢复双眼单视。

　　（4）缓解视疲劳：有症状的隐斜和间歇性斜视患者，可通过手术或配戴三棱镜治疗达到解除或缓解视疲劳的目的。

　　（5）改善或恢复正常头位：先天性麻痹性斜视的代偿头位通过眼位矫正，复视消失，头位自然恢复。

　　3、斜视手术前的准备

　　主要包括患儿家长思想上、精神上的准备和专科大夫对患儿的多次检查并掌握其斜视的规律性两方面。

　　患儿家长尤其是爷爷奶奶辈的，应充分了解斜视对孩子心理和双眼视觉的危害，做好孩子思想工作、积极配合大夫。眼科大夫经过多次反复检查掌握了患儿斜视的规律特征；手术前进行全面检查包括血常规、尿常规、便常规，生化检查、胸片、心电图，麻醉师检查患儿等等。

　　斜视手术的麻醉方法主要与患儿年龄有关，一般12 岁以下、不能合作的患者必须行全身麻醉，能配合手术的行局部麻醉（表面麻醉、局部浸润麻醉）。对于大夫手术前的谈话，家长常常担心全身麻醉会影响孩子的大脑发育。

　　虽然任何麻醉都有可能出现麻醉意外，但斜视手术还是安全的，除了手术室内有各种监护抢救设施以外，麻醉医师自始至终守护在患儿的身边；一般斜视手术的时间为1 小时左右，手术结束时麻醉也就立即停止，等患儿恢复知觉后便可送回病房，不会遗留后遗症。全身麻醉要求孩子手术前6 小时禁食禁水，家长要注意看住以免发生意外。许多家长还十分担心斜视手术的成功与否。的确，婴幼儿因检查欠合作，斜视手术中全身麻醉而无法在手术中检查眼位，因此斜视手术第一次成功率是最关键的问题。根据我国目前小儿眼科的技术水平，斜视手术第一次成功率达95% 以上，有些复杂斜视，一次手术不能视眼位达到预期目的或一次手术后又出现新的偏斜，需要再次手术矫正。

　　4、斜视手术后的注意事项

　　全麻手术后，孩子回到病房时经常会哭闹、烦躁不安，家长得知手术顺利后应该很平静的安慰孩子，而不要同孩子一起紧张甚至哭啼，这样会加重孩子的恐惧感。一般情况下全麻4 小时后可以进少量的水和食物，但要注意侧卧防止呕吐误吸。术后不要吃有刺激的食物，一般不用忌口。斜视手术后，有少数患者可出现复视，大多数患者的复视能在短时间内自行消失，儿童的双眼视功能转变快，复视的消失比成人快。

　　5、成人后天性斜视的治疗

　　治疗目的是消除复视及斜视。对症治疗：急性期遮盖单眼解除复视的干扰，同时药物治疗或物理治疗促进肌肉功能的恢复。肉毒杆菌霉素是近年来的新方法，有近期效果。小角度的麻痹性斜视（<10 个三棱镜度）可用三棱镜眼镜消除复视。对于稳定的后天性麻痹性斜视，保守治疗6 个月以上，确实无效时考虑手术。

　　6、成人斜视手术疗效

　　对于成人斜视手术，通常我们认为在儿童早期就发生斜视的成人，手术后大多不能恢复双眼的立体视功能，而现在多数学者认为成人斜视手术不只是为了美容和外观，在成功的斜视手术之后有以下几个问题能获得解决：（1）消除复视和混淆视，（2）大多数成人斜视有可能获得知觉性双眼融合功能，（3）扩大周边视野，（4）改善心理社会功能，可面临更多的就业机会。这种认识的转变过程也是随着现代社会文明的进步而一同进步的。所以成人的斜视仍然应该积极治疗。