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视觉敏感期后弱视研究的新进展

2013-07-12 11:50:10 来源: 多宝视

  弱视的危害不仅在于单眼视力低下,而且会破坏双眼的视功能,造成患者日常生活不便,就连工作潜力和生活质量也将受到极大的影响。但传统弱视治疗只针对 12 岁以下的弱视患者,对于视觉敏感期后的弱视患者却是放弃治疗的。直到近年来发现,视觉敏感期后的弱视患者在健眼视力丧失后,其弱视眼的视力进而提高,提示视觉敏感期后的弱视依然可以通过治疗来提高弱视眼的视力,使人们对于视觉敏感期后的弱视治疗产生了极大的兴趣。现阶段除了着重于提升患者弱视眼的视力,更可以借由双眼同视的知觉训练改善双眼的立体视功能,让患者恢复良好的生活质量。
  1、弱视的定义及危害
  1.1、弱视的定义

  2010 年中华医学会眼科分会斜弱视和小儿眼科学组发布最新的儿童弱视定义是: 将视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正或形觉剥夺导致的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力,即 3 岁以下儿童,配镜矫正视力低于0.5;4 ~ 5 岁,配镜矫正视力低于 0.6;6 ~ 7 岁,配镜矫正视力低于 0.7;或双眼视力相差两行或两行以上则可以诊断为弱视。美国验光配镜的临床实践指南,将6 ~ 8 岁的儿童眼部无明显器质性病变,且单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力 <20/20,即1.0 以下,诊断为弱视。表1是中国和美国关于弱视高危因素屈光不正和屈光参差的标准。
中国和美国关于弱视高危因素屈光不正和屈光参差的标准
  1.2 弱视的危害
  弱视的危害不仅在于单眼视力低下,而且会破坏双眼视功能。缺乏双眼视功能的患者感觉不到三维立体感,丧失立体视觉,不但很难从事医疗、信息、空间技术等高科技职业,而且日常生活技能也受到限制,例如驾驶汽车,由于没有立体视功能,难以准确判断前后距离,非常危险。关于弱视在社会心理方面对患者造成的困扰也已引起了广泛的关注,弱视在某种程度上干扰了正常的学习和工作,使得弱视患者在自尊心、人际关系交往和受雇能力上受到很大的影响。Webber 等的研究发现,非弱视眼的视觉功能丧失是弱视患者的主要威胁。作者强调,非弱视眼的视力丧失所造成的后果比人们之前预想的要严重许多。单靠单眼视力的精神压力以及得知许多眼疾最终会影响双眼视力所带来的恐惧,是损害他们生活质量的主要原因。
  2、弱视机制的研究进展
  弱视发病机制的两种经典理论。①形觉剥夺: 先天或在视觉发育的关键期,由于进入眼内的光刺激不够充分,剥夺了黄斑形成清晰物像的机会,包括屈光参差性弱视、单侧和双侧形觉剥夺性弱视,以及双眼屈光不正性弱视。② 双眼异常的交互作用: 由于两眼视觉输入不等引起的清晰物像与模糊物像之间发生竞争所致,主要由斜视、屈光参差等因素所致。斜视患者双眼异常的交互作用会导致复视和混淆视。复视是由于斜视患者视网膜的非对应点接受同一物像而形成;混淆视是由于对应点( 黄斑中心凹) 接受的不同物像,不同物像无法在大脑视中枢融合为单一影像,从而形成混淆视。这种双眼视网膜的异常相互作用,必然导致一只眼黄斑物像抑制,并可能出现弱视。因此,弱视是由于克服混淆视而产生的。
  人类的视觉可塑性关键期为出生后至 3 ~ 4 岁,敏感期终止时间是出生后 6 ~ 12 岁。但近年来已有大量的基础研究及动物实验证实,视觉发育敏感期后视觉系统仍具有一定的可塑性。视觉敏感期后弱视机制研究的热点之一就是对视觉系统可塑性的重新认识。传统弱视治疗只针对 12 岁以下弱视患者,对于视觉敏感期后的弱视患者却是放弃治疗的,认定患者超过视觉发育期仍未治愈则成为终身眼疾。但近年来,通过大量的回顾性临床病例报道,得知视觉敏感期后的弱视眼仍有望提高视力。这些临床研究提示大脑枕叶中的初级视觉皮质( primary visual cortex ) 到成年之后仍具有可塑性。Rahi等进行的流行病学研究证实 10%的成人弱视患者,在非弱视眼视力丧失后,弱视眼会出现自发性的视力提高。国外针对465 例年龄相关性黄斑病变患者进行统计,其中 189 例有前后对比的完整资料,发现 12 例患者健眼( 矫正视力≥1.0) 患年龄相关性黄斑病变后,矫正视力 <1.0 的另一眼视力均好转。其中有 9 例患者有确切资料诊断为单眼弱视,健眼在患有年龄相关性黄斑病变后,原本的弱视眼视力逐渐好转。国内的临床研究也发现,成年弱视患者因某种原因导致健眼视力丧失后,弱视眼的视力可得到明显提高。
  在基础方面的研究发现,N2 甲基 2D2 天门冬氨酸( NMDA) 受体 的 激 活 是 发 育 期 神 经 可 塑 性 的 关 键 机 制。Czepita报道: 在大脑皮质 17 区,兴奋性神经递质谷氨酸的主要受体 NMDA 参与视觉发育过程。在敏感期,NMDA 受体增多,轴突重建活跃;敏感期结束,视皮质Ⅳ层 NMDA 受体数量明显下降,突触修饰停止。国内阴正勤等报道: 敏感期结束后,视皮质 NM2DA 受体数量下降发生在Ⅳ层,而在视皮质Ⅱ和Ⅲ层中,NM2DA 受体数量可维持高水平至成年。显示视皮质Ⅱ和Ⅲ层水平联系的轴突重建能力可长期持续,这也就提示了成人的视觉系统仍存在一定的可塑性。中国科技大学生命科学学院周逸峰研究小组与美国南加州大学心理学系吕忠林研究小组经实验证实,成人弱视患者的视觉系统可塑性高于正常人。这一发现不仅为成人弱视患者提高视力提供了新的理论和实践依据,而且加深了人们对大脑皮质可塑性研究的认识。随着弱视机制研究的进展,证实成人弱视是可以通过治疗而好转。
 3、治疗新进展
  知觉学习的研究:知觉学习是通过反复的训练,有效地提高视觉行为能力,主要目的是提高受试者利用相关刺激信息的效率,其中包含去除内部与视觉认知任务无关或起干扰作用的其他信号。从 1996 年开始 Levi 等最早将知觉学习应用于成人弱视患者,发现成人弱视经过训练后视力仍然可以有所提高。而后陆续有国内外的文献报道,证实成人弱视经由知觉学习训练后,视力得到提升。
  双眼同视下的弱视训练: 在知觉学习的范畴中,目前更强调双眼同视下的知觉训练,其最大的优点是提升立体视功能。现在国外已开发了双眼知觉学习的电子产品,利用可携带式的电子产品训练视觉敏感期后的弱视患者,如 iPad、iPod等。区别于传统的治疗方法,他们将可携带式的电子产品随时放在身边,操作简单;并且在游戏的过程中训练弱视眼,患者不必于日常生活中遮盖一只眼,可以避免长期遮盖健眼导致健眼的视力下降;也可以避免因为使用阿托品眼膏做近压抑导致生活的不便,因此大大地提升了患者的依从性。
  文献16介绍了目前国外开发双眼知觉学习的电子游戏。针对该游戏,有研究将训练对象分为参差性弱视组及斜视性弱视组,患者总人数 99 人,年龄为18 ~51 岁,平均年龄为35.5 岁。患者中弱视眼的最好视力为0.5,弱视眼的最差视力为0.15。经过此程序治疗后分析,7人视力改善,其中有3人视力完全治愈;6人立体视增加。值得一提的是这7人中3人治疗前并无立体视功能,2人视力及立体视完全无变化。全部病例对比敏感度均有所增加。
  根据此研究发现,原本完全无立体视的3位患者,在治疗后立体视增加。因为在大脑皮质区仍然有特定的立体视及融合功能区域,这是与生俱来的视功能。近年来也有明确数据显示,视觉敏感期后弱视患者的双眼立体视功能并不是永久消失,但因为长期不使用而不活跃。通过双眼同视的训练,还是可以恢复患者的立体视及融合功能。
  目前是利用手机屏幕外接控制手把玩游戏,避免屏幕晃动导致不正确的姿势训练。随着手机更新,之后可改成直接使用手机控制,然后借由手机前镜头全程录像矫正训练姿势及追踪眼球移动方向和速率。
  4、结语及展望
  成人弱视是患病率较高的眼部疾病,无论是东方还是西方,北半球还是南半球,发病率都较为接近。中国邯郸地区调查 30 ~80 岁的成人弱视患病率为 2.8 %;澳大利亚 VIP 研究机构发现 40 ~92 岁的成人患病率大约为 3.06%;丹麦流行病学调查发现成人弱视患病率为 2.9%。弱视是导致儿童及成人单眼视力丧失最普遍的危害,以往却对于成人弱视疏于治疗,不但造成患者在躯体症状、强迫性冲动、人际敏感、焦虑和抑郁等方面的烦恼,更影响了社会的价值观,使他们遭受社会的歧视。如今,对视觉敏感期后视觉系统可塑性的重新认识,视觉敏感期后弱视的治疗应该得到重视并予以实施。然而,弱视患者对治疗的依从性是治疗成功的关键。国外现在推崇携带式的电子仪器进行治疗,使患者通过游戏的形式提高弱视眼视力,并提倡双眼同视训练,强调立体视功能的恢复。希望在未来的治疗过程中,能不断改善弱视治疗的方法,除了设计上提高患者的依从性之外,更能针对弱视眼视觉功能方面进行修复。
  传统的弱视治疗方法不外乎以遮盖治疗、压抑治疗、精细训练以及单眼知觉训练为主,长期的假设皆认为,是弱视眼的视力下降,从而影响双眼的立体视功能,所以一直以来遮盖治疗被不断采用,但普遍发现当弱视眼的视力好转并无伴随双眼视功能的恢复,让人反思现阶段的思路是否是最佳。弱视视力低下很可能是双眼视功能的降低,从而导致单眼视力的下降。如果这个推断是正确的,那么治疗弱视,首先是要改善双眼视功能,进而达到提升弱视眼的视力。这个理论在许多国外文献中也得到支持。国内吴奇志等也提示今后弱视治疗中要增加双眼视觉训练,同时提高视力及双眼视觉功能。在未来的弱视治疗发展中,能针对不同类型的弱视,开发更多的可携带式电子游戏产品,提高依从性,让弱视患者在双眼的同视下训练,能最大限度恢复双眼视功能,进而达到视力改善,让患者恢复良好的生活质量。
  文献16:To L,Thompson B,Blum JR,et al. A game platform for treatment of amblyopia[J]. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng,2011,19(3) : 280-289.
  作者:黄莉雯 邹蕾蕾 刘红 王蔼侯

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