弱视视功能损害特点
2014-07-10 08:34:58 来源: 多宝视
弱视是一种由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会和（或）两眼视觉输入不等引起的清晰物象与模糊物象之间发生竞争所造成的以空间视力损害为特征的单眼或双眼的视力疾患。目前，国际上尚无弱视的统一标准。我国眼科分会弱视斜视防治学组，规定将眼部无明显器质性病变，以功能性为主，所引起的远视力低于或等于0.8且不能矫正者，列为弱视。美国规定将矫正视力低于或等于20/32和/或双眼矫正视力相差大于2行，同时伴有斜视、屈光参差、视路异常（白内障、角膜浑浊、上睑下垂或眼睑肿物）等危险因素者列为弱视。
虽然对于弱视的定义不同国家采用的标准不尽相同，但都以字母视力降低为评价的主要依据。然而，弱视不仅仅表现为字母视力的低常，它还存在多种视功能障碍，包括光栅视力、游标视力，对比敏感度以及双眼视觉等。并且随着对弱视视功能损害研究的不断深入，认识到不同类型的弱视其视功能损害也存在差别。鉴于全面了解弱视视功能损害的特点对于弱视评估和治疗有重要意义，本文试就此问题进行探讨。
一、视力
视锐度(Visual Acuity)也即视力，是人眼空间分辨能力的限度，包括分辨二维物体的形状和位置的能力。视力不仅与眼球成像特性有关，而且还是一种与视网膜适应状态、信息处理系统的特性、眼球运动等心理物理、生理因素有关的综合功能。主要包括三种指标：
字母视力(Optotype Acuity)：是最小可辨认视锐度，即临床上通常所说的视力，指的是视觉系统识别和辨认视标的形状或朝向的能力。常用E视力表、Snellen视力表或LandoltC视力表来测量。字母视力的成熟要到4~6岁，明显受认知能力的影响。字母视力是目前临床诊断、评价弱视的主要指标。屈光参差性弱视字母视力多在0.5~0.25，很少低于0.25，斜视性弱视的字母视力明显低于屈光参差性弱视。两种类型混合的弱视则表现出更差的字母视力，提示屈光参差和斜视这两种因素对字母视力的影响是叠加的。
光栅视力(Grating Acuity)：是最小可分辨视锐度，指的是眼睛能分辨的两个相邻目标之间的最小间隔角度，在最理想的情况下，根据眼睛的屈光特性和眼球中央凹视锥细胞的间距推测这个间隔大约在1弧分左右。最小可分辨视锐度代表人眼分辨空间亮度变化的能力，是视觉的空间频率极限。光栅视力主要受眼球屈光系统和视网膜功能的影响。用于检测婴幼儿的视动性眼震(optokineti cnystagmus,OKN)，选择观看法(preferential looking,PL)查的就是光栅视力。光栅视力的成熟要到3~5岁。
游标视力(Vernier Acuity)：是空间最小可区分视锐度，是人眼可以观察到的一个图案或线条的最小相对位置偏差的能力。人眼可区分最小3~6弧秒的位置偏差，比视锥细胞的间距还要小5~10倍，所以游标视力也被称为“超锐度(Hyperacuity)”。游标视力在一定程度上受视网膜的信息处理效率及噪声的影响，但主要由视皮层控制。游标视力的发育要晚于字母视力，4岁达到成人的一半，8~10岁时达到成人水平。游标视力要比字母视力好6~10倍，被认为是弱视检测最为敏感的方法。但由于很长一段时间，游标视力都是在实验室，通过计算机检测，限制了其临床应用。2002年，Miller设计了游标视力测试卡，开始用于临床。
研究显示弱视眼这三种视力的损害程度并不完全一致，主要与弱视的类型有关。Levi等发现屈光参差性弱视的字母视力、光栅视力和游标视力的缺损成比例变化，而斜视性弱视的游标视力、字母视力缺损比光栅视力严重，并且游标视力缺损又低于字母视力。这两种类型弱视的视觉缺损模式不一致，反映出两类弱视的神经机制存在差异。Cox等人检测38例5~15岁的正常儿童和18例弱视儿童的游标视力，结果斜视性、混合性弱视儿童的弱视眼表现出严重的游标视力缺损，游标视力的阈值比同年龄段的正常人高4~5倍，然而屈光参差性弱视儿童弱视眼的游标视力和正常对照组没什么差别，和Levi的研究结果一致。Birch等人对53例6~9岁的弱视儿童的研究发现在中度弱视中，斜视性和屈光参差性弱视的游标视力、光栅视力之比有显著性差异，而在重度弱视中则没有。
二、拥挤现象(Crowing Phenomenon)
拥挤通常指在视觉辨别过程中，附近轮廓对视标的抑制性影响，即消弱了视觉感知在混合场景中识别目标的能力。目前，研究认为拥挤只在分辨与最好视敏度相近的目标时发生，而对于较大的目标则不会发生。弱视眼对单个字母的识别能力比对同样大小但排列成行的字母的识别力要高很多，存在拥挤现象。例如有的病例对成行E字母表可以识别到0.25左右，但对单个E字母表则能识别到0.6。因此在弱视检查时，需要用排列成行的字母表检查，用单个字母表检查不能反映弱视的真实情况。弱视治疗过程中，如果单个字母的识别力达到正常，而成行字母视力仍不正常，多不能维持所获得的视力。两者之间的差别越大，则所获得的视力越不稳定，两者之间的差别逐渐缩小则预后良好。弱视治疗结束时患者有无拥挤现象，对判断预后有相当价值。另外，弱视因存在拥挤现象，会影响患者的阅读速度。Chung等比较了弱视患者在阅读常规读物和增大字符间距的读物时的速度，结果是字符间距增大时，阅读速度加快。这从某种程度可以用来解释临床上有弱视患者存在阅读速度慢的问题。
三、对比敏感度(Contrast Sensitivity Function,CSF)
对比敏感度是检查形觉功能的方法之一，许多研究表明CSF更能全面地反映空间视功能的损伤。通过测量器辨别不同空间频率的正弦条栅所需要的黑白反差来评定视功能的好坏。它不仅反映眼对细小目标的分辨能力，也反映对粗大目标的分辨力，所以能更精确地反映视功能，较视力表检查敏感。
弱视患者的视力与CSF之间有明显相关性。视力低下时，CSF也低下，曲线全频段或在高、中频段明显降低，曲线的高峰向低空间频率端移动。治疗后，弱视眼视力已经达到1.0时，其CSF比健眼仍然低下。不同类型的弱视CSF的缺损可能并不一致。斜视性弱视的CSF缺损主要在高空间频率且与视力缺损相关性较小，而屈光参差性弱视在全空间频率都存在CSF的缺损且与视力缺损相关性较大。但是，也有作者报道，斜视性弱视和屈光参差性弱视的CSF都表现为中、高空间频率区明显受损，且两类弱视的CSF无显著性差异。还有作者报道屈光参差性、斜视性和屈光不正性弱视在低、中空间频率通道的带宽CSF差异不大，但在高空间频率上，斜视性弱视的通道带宽小于屈光不正性和屈光参差性弱视。
四、双眼视觉(Binocular Vision)
双眼视觉是人眼的高级功能，是指一个外界图像分别落在两眼视网膜黄斑中心，双眼视差的信息由视网膜经外侧膝状体至大脑，在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号分析、综合成一个完整的、具有立体感直觉印象的过程。立体视锐度(steroeacuiyt,SA)则是指人的深度视觉中可被感知的最小深度差。正常的立体视锐度值应为多少，目前国内外尚无统一的标准。我国临床中通常把60秒的立体视锐度作为正常值的界限。
弱视存在不同程度的双眼视觉功能的缺损。刘海华等检测弱视儿童的立体视功能，结果32.44%不能认知最大立体视锐度。双眼视力相差>2行者立体视功能受损程度比双眼视力相差≤2行严重。视力低于0.6对立体视功能也有明显损害。这表明视力低下特别是双眼视力不平衡对双眼视功能有明显影响。Mckee等报道屈光不正性弱视对双眼视觉的影响程度较轻，斜视性和混合性弱视对双眼视觉的影响非常严重，屈光参差性弱视则介于二者之间。曾仁攀等人对弱视儿童的立体视觉的研究也报道了相似的结果。
五、视知觉(Visual Perception)
视知觉同样属于人眼的高级视功能，指双眼接收的视觉信息经过视路传输到大脑中枢后，对视觉信息进行整体加工，从而感知目标的整体位置、形态、方向、运动、轮廓整合等的能力。近年来，在心理物理学方法发展的基础上，建立了各种视觉刺激模型(visual stimuli)，利用这些模型对弱视的视知觉进行研究，报道了弱视视觉系统有着显著的视知觉损害。
Pugh最早报道了弱视患者的空间视知觉可能会有失真，有些弱视在看字母视力表时会看到字母的虚像。此后，陆续有作者报道也观察到了弱视患者的这种知觉失真，包括光栅的部分消失、扭曲、宽度的变化以及看到不存在的线条，目前还很难研究知觉失真在弱视视觉系统功能中处于什么位置。
Leiv等用5个水平排列的斑点组成一个轮廓图，改变其中几个斑点的位置，观察弱视患者对该轮廓变化的感知能力，发现弱视患者对空间位置变化的敏感度低于正常人，对相位变化导致的轮廓知觉改变，斜视性弱视的感知差于屈光参差性弱视。Simmers等采用整体运动刺激模型，通过随机变换随机点的位置，让弱视患者判断整体运动方向，结果显示弱视患者对整体的方向性感知存在较大缺陷。Hess检查了屈光参差性弱视的轮廓整合能力，表现出正常的轮廓整合能力。Kovacs的研究提示斜视性弱视患者的轮廓整合能力表现出显著的下降。
六、色觉
色觉是人眼感知辨别物体颜色的能力，是视觉系统的重要功能之一。Francois和Roth最早对弱视眼色觉功能进行了研究，指出弱视眼有色觉异常，主要表现在重度弱视与旁中心注视眼，而且在旁中心注视眼，其色觉功能类似于正常视网膜对应于旁中心注视处的色觉。颜建华等应用FM100色彩试验，D-15色盘试验和俞自萍色盲图检测了37例弱视患者的色觉功能。结果是，D-15色盘试验和俞自萍色盲图检查均正常，而FM100色彩试验弱视眼有异常，主要为兰黄色色觉异常，表现在旁中心注视眼，而且旁中心注视点离中心凹越远，色觉损害越明显。斜视性弱视色觉异常较屈光参差性弱视明显。
综上所述，弱视的视功能损害是多方面的，并且不同类型弱视在视力、对比敏感度、双眼视觉等视功能缺损存在差异。斜视性弱视的视锐度包括字母视力、光栅视力和游标视力，立体视功能，视知觉和色觉均较差。屈光参差性弱视各项视功能缺损程度则相对较轻。斜视性弱视和屈光参差性弱视的神经机制可能不同，临床选择弱视治疗方法时需要充分考虑到此特点。
虽然对于弱视的定义不同国家采用的标准不尽相同，但都以字母视力降低为评价的主要依据。然而，弱视不仅仅表现为字母视力的低常，它还存在多种视功能障碍，包括光栅视力、游标视力，对比敏感度以及双眼视觉等。并且随着对弱视视功能损害研究的不断深入，认识到不同类型的弱视其视功能损害也存在差别。鉴于全面了解弱视视功能损害的特点对于弱视评估和治疗有重要意义，本文试就此问题进行探讨。
一、视力
视锐度(Visual Acuity)也即视力，是人眼空间分辨能力的限度，包括分辨二维物体的形状和位置的能力。视力不仅与眼球成像特性有关，而且还是一种与视网膜适应状态、信息处理系统的特性、眼球运动等心理物理、生理因素有关的综合功能。主要包括三种指标：
字母视力(Optotype Acuity)：是最小可辨认视锐度，即临床上通常所说的视力，指的是视觉系统识别和辨认视标的形状或朝向的能力。常用E视力表、Snellen视力表或LandoltC视力表来测量。字母视力的成熟要到4~6岁，明显受认知能力的影响。字母视力是目前临床诊断、评价弱视的主要指标。屈光参差性弱视字母视力多在0.5~0.25，很少低于0.25，斜视性弱视的字母视力明显低于屈光参差性弱视。两种类型混合的弱视则表现出更差的字母视力，提示屈光参差和斜视这两种因素对字母视力的影响是叠加的。
光栅视力(Grating Acuity)：是最小可分辨视锐度，指的是眼睛能分辨的两个相邻目标之间的最小间隔角度，在最理想的情况下，根据眼睛的屈光特性和眼球中央凹视锥细胞的间距推测这个间隔大约在1弧分左右。最小可分辨视锐度代表人眼分辨空间亮度变化的能力，是视觉的空间频率极限。光栅视力主要受眼球屈光系统和视网膜功能的影响。用于检测婴幼儿的视动性眼震(optokineti cnystagmus,OKN)，选择观看法(preferential looking,PL)查的就是光栅视力。光栅视力的成熟要到3~5岁。
游标视力(Vernier Acuity)：是空间最小可区分视锐度，是人眼可以观察到的一个图案或线条的最小相对位置偏差的能力。人眼可区分最小3~6弧秒的位置偏差，比视锥细胞的间距还要小5~10倍，所以游标视力也被称为“超锐度(Hyperacuity)”。游标视力在一定程度上受视网膜的信息处理效率及噪声的影响，但主要由视皮层控制。游标视力的发育要晚于字母视力，4岁达到成人的一半，8~10岁时达到成人水平。游标视力要比字母视力好6~10倍，被认为是弱视检测最为敏感的方法。但由于很长一段时间，游标视力都是在实验室，通过计算机检测，限制了其临床应用。2002年，Miller设计了游标视力测试卡，开始用于临床。
研究显示弱视眼这三种视力的损害程度并不完全一致，主要与弱视的类型有关。Levi等发现屈光参差性弱视的字母视力、光栅视力和游标视力的缺损成比例变化，而斜视性弱视的游标视力、字母视力缺损比光栅视力严重，并且游标视力缺损又低于字母视力。这两种类型弱视的视觉缺损模式不一致，反映出两类弱视的神经机制存在差异。Cox等人检测38例5~15岁的正常儿童和18例弱视儿童的游标视力，结果斜视性、混合性弱视儿童的弱视眼表现出严重的游标视力缺损，游标视力的阈值比同年龄段的正常人高4~5倍，然而屈光参差性弱视儿童弱视眼的游标视力和正常对照组没什么差别，和Levi的研究结果一致。Birch等人对53例6~9岁的弱视儿童的研究发现在中度弱视中，斜视性和屈光参差性弱视的游标视力、光栅视力之比有显著性差异，而在重度弱视中则没有。
二、拥挤现象(Crowing Phenomenon)
拥挤通常指在视觉辨别过程中，附近轮廓对视标的抑制性影响，即消弱了视觉感知在混合场景中识别目标的能力。目前，研究认为拥挤只在分辨与最好视敏度相近的目标时发生，而对于较大的目标则不会发生。弱视眼对单个字母的识别能力比对同样大小但排列成行的字母的识别力要高很多，存在拥挤现象。例如有的病例对成行E字母表可以识别到0.25左右，但对单个E字母表则能识别到0.6。因此在弱视检查时，需要用排列成行的字母表检查，用单个字母表检查不能反映弱视的真实情况。弱视治疗过程中，如果单个字母的识别力达到正常，而成行字母视力仍不正常，多不能维持所获得的视力。两者之间的差别越大，则所获得的视力越不稳定，两者之间的差别逐渐缩小则预后良好。弱视治疗结束时患者有无拥挤现象，对判断预后有相当价值。另外，弱视因存在拥挤现象，会影响患者的阅读速度。Chung等比较了弱视患者在阅读常规读物和增大字符间距的读物时的速度，结果是字符间距增大时，阅读速度加快。这从某种程度可以用来解释临床上有弱视患者存在阅读速度慢的问题。
三、对比敏感度(Contrast Sensitivity Function,CSF)
对比敏感度是检查形觉功能的方法之一，许多研究表明CSF更能全面地反映空间视功能的损伤。通过测量器辨别不同空间频率的正弦条栅所需要的黑白反差来评定视功能的好坏。它不仅反映眼对细小目标的分辨能力，也反映对粗大目标的分辨力，所以能更精确地反映视功能，较视力表检查敏感。
弱视患者的视力与CSF之间有明显相关性。视力低下时，CSF也低下，曲线全频段或在高、中频段明显降低，曲线的高峰向低空间频率端移动。治疗后，弱视眼视力已经达到1.0时，其CSF比健眼仍然低下。不同类型的弱视CSF的缺损可能并不一致。斜视性弱视的CSF缺损主要在高空间频率且与视力缺损相关性较小，而屈光参差性弱视在全空间频率都存在CSF的缺损且与视力缺损相关性较大。但是，也有作者报道，斜视性弱视和屈光参差性弱视的CSF都表现为中、高空间频率区明显受损，且两类弱视的CSF无显著性差异。还有作者报道屈光参差性、斜视性和屈光不正性弱视在低、中空间频率通道的带宽CSF差异不大，但在高空间频率上，斜视性弱视的通道带宽小于屈光不正性和屈光参差性弱视。
四、双眼视觉(Binocular Vision)
双眼视觉是人眼的高级功能，是指一个外界图像分别落在两眼视网膜黄斑中心，双眼视差的信息由视网膜经外侧膝状体至大脑，在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号分析、综合成一个完整的、具有立体感直觉印象的过程。立体视锐度(steroeacuiyt,SA)则是指人的深度视觉中可被感知的最小深度差。正常的立体视锐度值应为多少，目前国内外尚无统一的标准。我国临床中通常把60秒的立体视锐度作为正常值的界限。
弱视存在不同程度的双眼视觉功能的缺损。刘海华等检测弱视儿童的立体视功能，结果32.44%不能认知最大立体视锐度。双眼视力相差>2行者立体视功能受损程度比双眼视力相差≤2行严重。视力低于0.6对立体视功能也有明显损害。这表明视力低下特别是双眼视力不平衡对双眼视功能有明显影响。Mckee等报道屈光不正性弱视对双眼视觉的影响程度较轻，斜视性和混合性弱视对双眼视觉的影响非常严重，屈光参差性弱视则介于二者之间。曾仁攀等人对弱视儿童的立体视觉的研究也报道了相似的结果。
五、视知觉(Visual Perception)
视知觉同样属于人眼的高级视功能，指双眼接收的视觉信息经过视路传输到大脑中枢后，对视觉信息进行整体加工，从而感知目标的整体位置、形态、方向、运动、轮廓整合等的能力。近年来，在心理物理学方法发展的基础上，建立了各种视觉刺激模型(visual stimuli)，利用这些模型对弱视的视知觉进行研究，报道了弱视视觉系统有着显著的视知觉损害。
Pugh最早报道了弱视患者的空间视知觉可能会有失真，有些弱视在看字母视力表时会看到字母的虚像。此后，陆续有作者报道也观察到了弱视患者的这种知觉失真，包括光栅的部分消失、扭曲、宽度的变化以及看到不存在的线条，目前还很难研究知觉失真在弱视视觉系统功能中处于什么位置。
Leiv等用5个水平排列的斑点组成一个轮廓图，改变其中几个斑点的位置，观察弱视患者对该轮廓变化的感知能力，发现弱视患者对空间位置变化的敏感度低于正常人，对相位变化导致的轮廓知觉改变，斜视性弱视的感知差于屈光参差性弱视。Simmers等采用整体运动刺激模型，通过随机变换随机点的位置，让弱视患者判断整体运动方向，结果显示弱视患者对整体的方向性感知存在较大缺陷。Hess检查了屈光参差性弱视的轮廓整合能力，表现出正常的轮廓整合能力。Kovacs的研究提示斜视性弱视患者的轮廓整合能力表现出显著的下降。
六、色觉
色觉是人眼感知辨别物体颜色的能力，是视觉系统的重要功能之一。Francois和Roth最早对弱视眼色觉功能进行了研究，指出弱视眼有色觉异常，主要表现在重度弱视与旁中心注视眼，而且在旁中心注视眼，其色觉功能类似于正常视网膜对应于旁中心注视处的色觉。颜建华等应用FM100色彩试验，D-15色盘试验和俞自萍色盲图检测了37例弱视患者的色觉功能。结果是，D-15色盘试验和俞自萍色盲图检查均正常，而FM100色彩试验弱视眼有异常，主要为兰黄色色觉异常，表现在旁中心注视眼，而且旁中心注视点离中心凹越远，色觉损害越明显。斜视性弱视色觉异常较屈光参差性弱视明显。
综上所述，弱视的视功能损害是多方面的，并且不同类型弱视在视力、对比敏感度、双眼视觉等视功能缺损存在差异。斜视性弱视的视锐度包括字母视力、光栅视力和游标视力，立体视功能，视知觉和色觉均较差。屈光参差性弱视各项视功能缺损程度则相对较轻。斜视性弱视和屈光参差性弱视的神经机制可能不同，临床选择弱视治疗方法时需要充分考虑到此特点。
