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颜建华教授专题演讲《斜视的非手术治疗》

2015-03-27 17:19:54 来源: 多宝视

  在2015年多宝视视觉研讨会中,中山大学中山眼科中心的颜建华教授带来了《斜视的非手术治疗》的精彩分享,下面是颜教授的演讲主要内容。

       斜视的非手术治疗虽然不是重点工作,但是非手术治疗非常重要。斜视的非手术治疗主要有五种方法。

  一、眼镜

  这里的眼镜包括普通的眼镜、角膜塑形镜、三棱镜等。下面我就从不同类型的斜视来分别讲解不同的配镜治疗。

  需要注意的是,所有的斜视,但凡是有视力障碍或者屈光不正的都必须戴镜矫正。清晰的视力有利于双眼单视功能的建立及控制眼位。尤其是屈光参差,必须戴镜矫正。

  (一)调节性内斜视

  调节性内斜视,是一种比较常见的斜视类型,占小儿内斜50%,与远视或调节辐辏比例(AC/A)异常有关。通常我们建议此类患者通过配戴合适的远视眼镜/双焦点镜全部或部分矫正内斜(至少10△)。不建议一看到内斜就进行手术,现在也有一部分的医院及医生一看到内斜就手术,这样对病人是不好。

  1、屈光性调节性内斜视

  屈光性调节性内斜视完全由远视性屈光不正引起,一般来说,配戴远视矫正眼镜能完全矫正远近距离内斜。

  主要的临床特点

  (1)多2-3岁发病,少数青少年或成年出现,也有小于1岁者

  (2)内斜度变化不稳定(主要的这三类斜视:调节性斜视,间歇性外斜视,DVD分离性垂直性偏斜)

  (3)间歇性出现,看近物或注意力集中时内斜(建议医生随身有个调节视标,即利用身边的图片或文字让患者看,来检测是否会出现斜视,因为眼睛看光是不调节的,这样会查不出来他是否有间歇性斜视)

  (4)中度远视(我们自己统计的数据是:137例,+5.32D)

  (5)AC/A正常

  (6)部分患者有家族史

  (7)通常配足度镜后即正位,少数1年才正位

  (8)不要忽视2-3D的远视引起的屈光性调节性内斜视

  (9)不要忽视大于12岁的内斜患者

  (10)“健眼”配足度更重要

  眼位回退

  (1)少部分开始时戴镜正位,但以后即使完全矫正远视性屈光不正也不能矫正内斜,称为眼位回退。

  (2)我们据此做了一项统计,137例病例,随访5年以上,眼位回退率16.8%

  (3)眼位回退的原因:抗调节治疗晚和双眼单视功能不良者眼位回退多

  (二)非屈光性调节性内斜视

  1、临床特点

  (1)戴远视眼镜后远距离正位,近距离内斜,内斜超过10△

  (2)可能发生与远视、近视或正视眼

  (3)发生原因与调节/调节性集合的不正常关联有关。AC/A高,超过6:1(正常是3:1到5:1)

  2、治疗

  双焦点镜,+1.0/3.0D,度数也可以逐年减少(每次0.5D),大部分10岁后不需要双焦点镜,因为AC/A会改变。

  (三)部分调节性内斜视

  1、临床特点

  矫正远视或使用双焦点镜后,内斜度只是减少了,称为部分调节性内斜视。具体的判断标准:残余内斜角10△以内属于完全调节性内斜视;戴镜后眼位改善10△以上,但残余10△以上的内隐斜或内斜属于部分调节性内斜视。

  2、治疗

  (1)足度镜矫正远视

  (2)手术矫正残余内斜度

  小结

  现在内斜的病人有一半以上是调节性斜视,调节性斜视有三类,一类是屈光性调节性内斜视,戴远视眼镜可以完全矫正;非屈光性调节性内斜视,戴双焦点镜可以矫正;部分调节性内斜视,一部分做手术一部分戴眼镜。

  刚刚说的是远视矫正内斜,现在说的是近视矫正外斜

  负镜:间XT

  较少用,也有一部分成功的案例,但是就现在来说,效果并未公认。很多人担心戴负镜是否会加深近视?就现在目前比较公认的说法是不会。但对有远视者欠矫可行,这一点是肯定的。

  三棱镜

  目前在斜视治疗的应用比较广泛。特别是小度数共同性斜视(术前术后),无论是术前还是术后的欠矫过矫都有帮助;还有就是矫正复视(麻痹性斜视)。

  三棱镜的应用方式也比较广泛,有压贴式的,可以贴在眼镜上面,也可以是固定在眼镜上面的,形式比较多样。

  二、遮盖治疗

  间XT:部分时间遮盖,减少抑制

  复视:完全遮盖

  三、正视化训练(orthoptic therapy)

  正视化训练除了包括去抑制,增加融合,立体视训练等,还包括跟随训练,快速扫视的训练,集合训练及分开训练,整个眼球的运动的训练都有。正视化训练可以说是斜视手术的一个补充治疗,两者需综合运用。正视化训练对于间XT,尤其是集合不足型;小度数内斜等是非常有用的。

  四、药物

  (一)麻痹性斜视(新发)

  首先要寻找病因,不要忽视其病因的治疗。其次,是药物治疗,例如神经营养药、维生素、血管扩张药等。

  (二)肉毒杆菌毒素A

  肉毒杆菌毒素A在斜视中的应用是非常广泛的,例如对于麻痹性斜视可以去复视,减少拮抗肌痉挛,消除或减少重影;斜视术后欠矫过矫;复杂斜视术中应用;知觉性斜视;TAO早期等都可以应用。但是肉毒杆菌毒素A有个缺点就是,他的药效2-3个月后就会失效,药效不是很长,需要重复注射。

  (三)TAO激素冲击治疗

  甲状腺相关性眼病一般有两种药物治疗方法,一种就是激素冲击治疗,一种就是口服激素治疗;冲击治疗是100%有效的,也是国际上公认的,口服治疗存在争议,但是个人认为是有一定的效果的,只是效果没有冲击治疗好。

  肌炎型炎性假瘤:药物治疗

  一般用激素治疗,药效快,效果明显,具体的如下:

  (1)全身激素:静滴地塞米松10-15mg(0.2mg/kg/d)3-5天

  (2)口服强的松0.8-1.0mg/kg/d 2周

  (3)每周减5-10mg

  (4)最后5mg/d 维持2-4周

  这里有个很重要的经验,就是用量大概用到3-6天的时候,很容易复发,这时候就需要减量减慢一点。还有需要注意的是,这个用药里面有2个错误是经常犯的,第一个错误就是开始的剂量不好打,起始剂量不够,效果不明显;第二个就是减量太快,或者是有些地方就突然完全停掉,马上就不打了,这样是不行的。

  激素无效或出现副作用的时候则采用局部放疗20Gy,很多人担心放疗会不会有很大的副作用?其实不用担心,因为20Gy这个量是非常安全的。

  (四)重症肌无力

  重症肌无力一般有用药物治疗,个人观点,眼科医生不用药,交给神经科医生用药治疗;这类病人要先到眼科这边看,因为要看他的斜视的情况及眼球运动情况,但总体来讲用药,一定是神经内科的治疗,因为他有时候合并有其他全身肌肉的改变,比如说他有心血瘤等。

  五、其他

  其他的非斜视手术治疗,也是手术治疗,只是不是斜视手术。

  1、颈内A-海绵窦漏:左外直肌麻痹

  正常的眼部血流大部分是通过眼上下静脉回流到海绵窦,然后再回流到心脏。海绵窦这个地方本来是个静脉压,我们颈内动脉是穿过海绵窦的,如果两者是相通的话,那么动脉血就直接灌注在海绵窦这个地方,那么就由静脉压变成动脉压,压力就变高了,压力变高的话,我们眼眶的血流回流受阻,只能通过前面的面部的颈外静脉回流,在眼睛上的改变就是,整个眼睛所有的地方都淤血了,眼睛会有点肿胀,有点突,可能会眼压升高;从斜视上来说,因为我们眼球运动神经,第三、四、六都是在海绵窦这个地方,都要经过,压力高了之后,影响最明显的就是外展神经,会出现外展神经的麻痹,这种症状一般很容易被诊断为另外两种病,一个是结膜炎,另一个就是外展神经麻痹,而不会想到颈内A-海绵窦漏。

  一般是介入治疗,就是把海绵窦漏口堵住,一般堵住之后,她的回流就会好了,神经功能也会恢复。

  2、隐蔽性眼眶骨折

  我们这里有个例子,小孩受伤,眼睛稍微有点斜,左眼往上看会有重影,往上运动有困难,因为说是外伤,我们想到的是肌肉神经本身的损伤,但该患者CT报告书是正常的,事实上仔细看是有骨折的痕迹的,要很细心很会看才看得出来。如果忽视这一点进行药物治疗的话,药物治疗不会起任何作用的。后来我们就给他做了手术,把他骨折的地方补了,补了之后他的眼球运动就恢复了很多。我们需要找到他的病因才能治疗,例如前面这个例子,我们不做斜视做的是骨折修复手术,但是就把他的斜视矫正了。

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