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视知觉学习联合调节灵敏度训练治疗屈光参差性弱视患者的临床疗效△

2016-07-21 16:01:12 来源: 眼科新进展

  发表于:眼科新进展 2016年7月 第36卷 第7期

  作者简介:布娟,女,1973年3月出生,山东人,博士,副主任医师。研究方向:斜视与小儿眼科、眼科遗传学。

  本文编辑:董建军

  △基金项目:国家自然科学基金资助(编号:81300789)

  作者单位:100191北京市,北京大学第三医院眼科,视觉损伤与修复教育部重点实验室

  通讯作者:刘敬

  Visual perceptual learning combined with accommodative facility training for anisometropic amblyopia

  BU Juan,LIU Feng,,PANG Hong-Lei,,LIU Jing

  【Key words】 anisometropic amblyopia; visual perceptual learning; accommodative facility

  【Abstract】 Objective  To evaluate the clinical effects of visual perceptual learning combined with accommodative facility training on anisometropia amblyopia. Methods  Eighty six patients ( 86 eyes) were recruited in our hospital from 2013 to 2015. They were randomly divided into control group( 42 eyes) who performed visual perceptual learning and trial group( 44 eyes) who performed visual perceptual learning combined with accommodative facility training. The best corrected visual acuity, contrast sensitivity, Titmus stereopsis, positive and negative relative accommodation and accommodative facility after training 3 months between two groups were compared. Results  In control group and trial group, the best corrected visual acuity increased 2 lines or above in 24 eyes and 36 eyes, respectively, there was statistical difference ( χ2 = 5.602,P <0.05) . The contrast sensitivity in two groups after training 3 months were all increased. In trail group, the contrast sensitivity were increased mainly in low and moderate spatial frequency, there were statistical differences between two groups ( all P <0 05="" but="" there="" was="" no="" statistical="" difference="" in="" high="" spatial="" frequency="" p="">0.05) . Compared with the control group, there were statistical differences in positive and negative relative accommodation, accommodative facility between two groups ( all P <0.05) . After training 3 months in the trail group, Titmus stereopsis more than 80" -200" were in 12 eyes, more than 400" -800" were in 18 eyes, there were significant differences compared with the control group ( all P <0 01="" titmus="" stereopsis="" returned="" to="" normal="" were="" 6="" eyes="" and="" 4="" eyes="" in="" the="" trail="" group="" and="" control="" group="" respectively="" there="" was="" no="" statistical="" difference="" p="">0. 05) . Conclusion  Visual perceptual learning combined with accommodative facility training on anisometropia amblyopia has obvious treatment effects on vision, contrast sensitivity, stereopsis and accommodative facility improvement.

  【关键词】 屈光参差性弱视;视知觉学习;调节灵敏度

  【摘要】 目的  探讨视知觉学习联合调节灵敏度训练治疗屈光参差性弱视患者的临床疗效。方法  收集2013年至2015年在我院就诊的屈光参差性弱视患者86例(86眼),随机分为对照组(42眼)与观察组(44眼)。对照组进行视知觉学习训练,观察组进行视知觉学习联合调节灵敏度训练,比较两组患者治疗3个月后的最佳矫正视力,对比敏感度,正、负相对调节以及调节灵敏度、Titmus立体视的变化。结果  对照组弱视眼经过3个月的训练后,最佳矫正视力提高2行及2行以上的患者为24眼。观察组则为36眼,两组比较差异有统计学意义(χ2=5.602,P<0.01)。训练后两组患者对比敏感度均有所提高。观察组对比敏感度的升高以低、中空间频率升高表现突出,两组比较差异有统计学意义(均为P<0 05="" p="">0.05)。与对照组相比训练后观察组患者正、负相对调节以及调节灵敏度均有所改善,差异均有统计学意义(均为P<0 05="" 3="">80″~200″黄斑立体视12眼,>400″~800″周边立体视18眼,与对照组相比差异均有统计学意义(均为P<0 01="" 60="" 6="" 4="" p="">0.05)。结论  视知觉学习联合调节灵敏度训练在提高屈光参差性弱视患者的视力、对比敏感度、调节力以及立体视方面具有显著的疗效。

  弱视是儿童发育期的常见眼病,是由于视觉发育早期异常视觉经历如单眼斜视、未经矫正的高度屈光不正、屈光参差以及形觉剥夺等因素所导致的。其中屈光参差性弱视患者由于双眼视力差异大,外观无明显异常而不易被发现,所以会导致很多患者错过最佳治疗时期,而成为大龄弱视患者,此时使用传统的弱视治疗方法效果不佳。近年来基于视觉可塑性理论的视知觉学习应用于成人弱视患者取得了较好的治疗效果,为弱视治疗提供了新思路。

  作为眼的重要功能之一的调节功能是正常眼或经屈光矫正后眼通过改变眼的屈光状态,使眼前不同距离的物体能清晰地聚焦在视网膜上的能力。弱视患者的调节功能差会影响其训练后矫正视力的提高。此外,屈光参差性弱视患者由于双眼调节矛盾和双眼融像困难,严重降低了患者的学习积极性与效率。

  本研究采用视知觉学习联合调节灵敏度训练,设立多项观察指标,比较患者训练前后的视功能变化,综合评价治疗效果。现将研究结果报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取2013年至2015年在我院确诊的屈光参差性(双眼远视性球镜度相差≥1.50D,柱镜度相差≥1.00D)弱视患者86例(86眼),选取患者时排除患有斜视者。年龄12~16(13.8±2.7)岁,男40眼,女46眼。将患者随机分为2组,对照组42例(42眼),观察组44例(44眼)。对所有患者进行3个月的弱视训练,对照组用视知觉学习的方法,观察组用视知觉学习联合调节灵敏度训练的方法。训练前两组患者年龄、性别、弱视的严重程度(轻度:矫正视力0.6~0.8;中度:矫正视力0.2~0.5;重度:矫正视力≤0.1)以及对比敏感度、调节功能、立体视差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

  1.2 视知觉学习训练方法

  对所有患儿进行常规眼科检查,排除斜视及眼部的器质性病变。用复方托吡卡胺眼液散瞳验光,配镜2个月后检查矫正视力、Titmus立体视、对比敏感度、正相对调节、负相对调节及调节灵敏度。根据患儿的矫正视力,设定相应的治疗方案。对于矫正视力相差2行及2行以上的患儿,每日遮盖优势眼2h。

  视知觉学习训练采用广州视景医疗软件有限公司的多宝视视觉训练软件,具体方法如下:(1)矫正视力≤0.5,以视刺激为主,刺激激活视觉通路;(2)矫正视力≥0.6,视刺激与双眼视细胞训练并重,在提高单眼视力的同时完善双眼视功能。调节灵敏度训练采用远近字母表及±2.00D翻转拍训练。常规每天训练1次,视知觉学习训练15min,调节灵敏度训练5min。3个月为一个疗程,复查并详细记录矫正视力、Titmus立体视、对比敏感度及调节灵敏度的变化。

  1.3 检查方法

  1.3.1 视力

  采用标准对数视力表检查训练前及训练后3个月的最佳矫正视力。

  1.3.2 对比敏感度检查

  在最佳矫正视力下,采用美国CSV-1000型对比敏感度仪检测对比敏感度。实验室设置在暗室中,CSV-1000型是采用荧光照明的灯箱设备,测试距离2.4m,患者均在暗室中适应5~10min进行对比敏感度测试。

  1.3.3 Titmus立体视检查

  在自然光线下,用Titmus立体视检测图对每个受试儿童进行检查,受试者在配戴矫正眼镜的同时戴偏振光眼镜,检测距离30~40cm,视线与视图垂直。让受试者指出其中浮出或凹陷图画的小动物或圆圈,确认最小可识别立体视锐度。定量标准:立体视锐度≤60″为中心凹立体视觉或正常立体视;>80″~200″为黄斑立体视;>400″~800″为周边立体视;>3000″不能识别立体蝇者为无立体视。

  1.3.4 调节功能检查

  正、负相对调节:在综合验光仪两视孔置入合适的远用矫正眼镜处,将视标距离调整到距离被测眼40cm处,嘱被测者双眼同时注视视标(近距最好视力的上一行视标),并保持视标的清晰,逐步在双眼前以+0.25D级率增加正镜片,直至被测者报告视标模糊,读出增加的正镜片度数,即为负相对调节;调整回原矫正度数,逐渐增加负镜片,直至被测者报告视标模糊,读出增加的负镜片度数,即为正相对调节。调节灵敏度检查:使用±2.00D的翻转镜,令受检者注视40cm处的近视标,交替在眼前放置翻转镜片,记录1min内完成的循环次数。

  1.4 统计学方法

  应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x(-)±s)表示。治疗前后的矫正视力、各空间频率的对比敏感度,Titmus立体视,正、负相对调节以及调节灵敏度采用χ2检验、配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 训练后两组视力的变化

  治疗3个月后,对照组最佳矫正视力提高2行及2行以上的患者为24眼。观察组则为36眼,两组比较差异有统计学意义(χ2=5.602,P<0.01)。

  2.2 训练后对比敏感度的变化

  训练后两组患者对比敏感度均有所提高。观察组对比敏感度的升高以低、中空间频率升高表现突出,两组比较差异有统计学意义(均为P<0 05="" p="">0.05,表1)。

  

  2.3 训练后调节功能的变化

  与对照组相比训练后观察组患者正、负相对调节以及调节灵敏度均有所改善,差异均有统计学意义(均为P<0.05,表2)。

 

  2.4 训练后Titmus立体视的变化

  Titmus立体视检测提示,训练后两组立体视均有提高,两组立体视恢复情况见表3。观察组训练3个月后,拥有>80″~200″黄斑立体视12眼,>400″~800″周边立体视18眼,与对照组相比差异均有统计学意义(均为P<0 01="" 60="" 6="" 4="" p="">0.05,表3)。

   

  3 讨论

  双眼屈光度不等可形成屈光参差,如果两眼屈光参差较大,在双眼黄斑上形成的物像清晰度不等,大脑中枢不能将两眼清晰度或大小不等的物像融合为一,视皮层只能抑制来自屈光不正较大眼的物像,久之便形成弱视[1-3]。针对屈光参差性弱视的传统治疗方法主要包括遮盖或压抑健眼后对弱视眼进行精细作业、后像法、红色滤光片法以及CAM等视觉刺激疗法[4]。通常治疗效果较差,尤其对于年龄较大的患者。因为视觉发育存在关键期(3岁前)与敏感期(12岁前),所以弱视的治疗原则是早发现、早治疗,超过12岁后弱视的治疗变得很困难。近几年的心理物理学研究发现,视知觉学习可以一定程度的提高成人弱视患者的视觉功能[5-7]。

  视知觉训练是利用大脑神经系统的可塑性,通过特定的视觉刺激和视觉学习,激活视觉信号通路,矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力,从而达到治疗目的。在视知觉学习训练中,视觉分辨任务受初级感觉皮层神经元介导,并经大脑皮层处理,激活视觉信号通路,从而达到治疗弱视、提高视力、建立更高级的视功能。这种分辨任务包括辨认简单视觉属性的细小差异,如位置、方位、质地或形状[8-11]。本研究的结果表明屈光参差性弱视患者经过训练后弱视眼视力提升2行或以上者达83.7%。这一比例高于刘才远等[12]报道的视力提升65%的结果。可能与在视知觉学习的基础上联合了调节灵敏度的训练有关,使弱视眼在不同距离的视网膜聚焦能力提高,视觉更加清晰,训练后视力提升速度更快。

  传统弱视治疗效果的评价指标主要是矫正视力(视敏度),而视敏度检查只能测定100%对比度下分辨不同空间频率视标的能力,粗略反映视功能的变化。随着对视觉质量的重要性认识的进一步加深,仅评价视力的提升是不够的。而对比敏感度在早期视功能仅出现微小改变时即可发生变化,是弱视最为敏感的诊断指标,弱视眼视力降低,视觉对比敏感度下降为其首要表现,其视力康复的过程中对比敏感度的增加也先于视力的增加,所以,对比敏感度是比普通视力检查更全面更灵敏反映弱视患儿视觉功能的指标[13]。

  正常人对比敏感度曲线呈倒“U”形,即在中频区高,两头(低频、高频)低的形态特征。低频区主要是反映视觉对比度情况,高频区主要反映视敏度情况,而中频区是较为集中地反映了视觉对比度和中心视力综合情况[14]。本研究发现经过视知觉学习联合调节灵敏度训练治疗3个月后,屈光参差性弱视患者的对比敏感度均有提高,与治疗前相比差异均有统计学意义。其对比敏感度的升高以低、中空间频率升高表现突出,高频区对比敏感度升高不明显。这可能与高空间频率的关键期结束时间较早,相对来说通过训练恢复的难度较大,而对于低空间频率而言关键期会持续更长的时间。此外,有学者研究发现弱视者高空间频率端的对比敏感度的下降幅度与弱视的严重程度相关[15]。因此,对于治疗开始较晚的大龄弱视患者来说,由于长时间存在的竞争性抑制,导致弱视程度较重,对比敏感度高空间频率端下降幅度大,通过训练后所需恢复时间会更长。

  双眼物像等清以及大小、色彩一致是建立正常立体视的必要条件,而屈光参差性弱视患者无论在屈光矫正前以及非角膜接触镜的屈光矫正之后,在视觉信号的传递中都不利于正常双眼视的建立。此外,由于屈光参差导致双眼调节力不等,即使通过弱视训练可以使弱视眼的视力达到正常,但由于调节力差或双眼调节力不平衡,以及调节灵敏度不良使得屈光参差性弱视患者不能获得清晰、舒适、持久的视觉质量,而影响其正常视觉作业。

  有学者研究表明远视性屈光参差性弱视患者的调节幅度以及调节灵敏度均较正常儿童低[16]。即使弱视眼视力达正常后,与对侧健康眼和正常人眼比较,其调节反应滞后量较大,同时调节反应波动也相对较大,说明远视性屈光参差性弱视眼调节功能的康复滞后于视力的提高[17]。GRANT等[18]也发现弱视眼不能进行精确调节可能与视力较差有关,弱视眼视力提高后调节功能也会随之提高,但和正常眼相比仍存在较大的调节滞后。所以,弱视患者视力恢复并不等同于弱视治愈[19],弱视治疗的最终目标是视力与调节功能改善,并建立完善的双眼单视功能。

  对于屈光参差性弱视的治疗不仅要提升视力,更要提高和平衡双眼的调节能力以及融像能力。而正、负相对调节以及调节灵敏度就是衡量这些功能的指标。正、负相对调节可间接反应正、负融像能力。调节灵敏度指调节刺激在不同水平变化时双眼所做出的调节反应速度,衡量的是调节变化的灵敏度,是评价双眼是否能够平稳有效改变调节量的指标[20]。

  弱视患者经过视知觉学习以及调节灵敏度训练后弱视眼正、负相对调节增加。在训练后,随着视力的改善,双眼融像功能增加,调节灵敏度改善,进一步提高了立体视觉,Titmus立体视阈值有明显变化。因此,对于大龄的屈光参差性弱视患者,在进行视知觉学习的同时辅助调节功能的训练能更好的提高弱视眼的视力以及双眼视功能。

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