什么是弱视

　　弱视是妨碍儿童视觉发育的严重眼病之一。近20年来，由于神经生理学和心理物理学所取得的进展，对弱视的成因、性质和早期发现，早期矫治的重要性，虽已有较明确的认知和重视，但终因是眼科学中近些年来才在国内新发展起来的一个课题，尚须进一步研究和探讨的问题甚多。特别是在利用生物电对弱视诊断及鉴别诊断规范化等方面，今后将做为研究弱视的重要的手段加以应用。本章仅从临床实践方面加以讨论，以便有助于推动和开展对儿童斜视弱视的防治工作。 

　　第一节    弱视的定义和发现率

　　一般多采用Bangerter定义，即眼本身无器质性改变，或者有器质改变及屈光异常，但其视力减退与病变不相适应，屈光异常亦不能矫正，远方视力在0.8以下者，统称为弱视。此定义虽已被普遍接受，也有其不足之处，尤其是确定有无器质性疾病，是诊断弱视极为困难问题。检眼镜下检查眼底未察觉到异常并不一定完全排除器质性疾病。用视网膜电流图、眼电图、视觉诱发反应，有可能反映出视网膜到视中枢某些部位的生物电位有异常。特别是视觉阻断性（形觉剥夺性）弱视，在动物试验上常发现外侧膝状体、枕叶视觉皮层中枢有电生理及形态学改变。同时，此种弱视类型在治疗上有不可逆的一方面。从Bangerter定义角度来看，用检眼镜检查，确无异常，而实际上其视觉传导经济路上或其中枢，可能有从眼底无法查觉的病理改变。因而，著者对视觉阻断性弱视在分类上将其列入功能性及器质性之间。目前，所谓器质上的变化，是以现在的检查条件为前提的，它与功能性的界限不是绝对的。特别是我们这样人口众多的国家，要早期发现早期矫治弱视，是一项艰巨的任务，不可能使所有的医院在短期内都装备起代化诊疗手段，因此，必须结合我国具体医疗条件考虑如何筛选出弱视的问题。未能检查出器质性病变，并不等于无器质性病变。应当将妨碍乳幼儿视觉正常发育和建立起两眼视觉的各种因素所引起的视机能障碍，都称为弱视。在分类上除于弱视中有器质性及功能性两种之外，尚有目前不易于区别的中间类型。再者，对弱视的治疗，并非只限于提高视力，最终是以建立起两眼视觉为目的。而两眼视觉的含意是将两眼各自所见有所差异的具有新的性质的一种视觉。

　　弱视的发生率，由于诊断标准、检查设备和方法的差异，各地区所报告的比率不同，虽然还不能反映我国儿童弱视绝对的发现率，但也可以说明弱视患病率是相当大的。调查弱视绝对的发现率，但也可以说明弱视患病率是相当大的。调查弱视发生率，是防治弱视工作的不可缺少的内容。本溪的祁景臣于1982年调查了1，419名儿童发现弱视49人，占3.9%。江西陈彼得等在1983年对规模较大的幼托机构调查了男性1194人。女性908人，发现弱视216人，占9.73%覃烽报告1，025名学龄儿童，弱视发生率为1.56%.上海孙慧华等普查2，170名4~6岁学龄前儿童,弱视发生率1.56%。上海孙慧华等查2，170名4~6岁学龄前儿童，弱视发生率为3.31%.鞍山李清慧等普查3~7周岁学龄前儿童2，139，弱视占3.2%。内蒙沈潜等调查722名幼儿，弱视占3.6%，我们在黑龙江调查为2.75%。以上这些统计数字，对防治弱视工作，提供了重要的参考资料。因我国地区广大，儿童众多，尚不能全面反映出弱视的发生率，还须做进一步调查，以便积累更多资料。

　　湖崎（1963）检查大阪市立幼儿园，结果发现3.5~4.5岁幼儿视力在1.0以上者67%，4.5~5.5岁视力在1.0以上者占75.9%,5.5~6岁视力在1.0以上者占86.1%。

　　幼儿的视机能于6岁以前尚未发育成熟，一切妨碍视觉刺激因素，都可能阻断视机能的发育，医学上，将其中视力发育不良者称为弱视或功能性弱视，将此种未成熟的视觉称幼年型视觉。从病理生理学观点考虑，它有如下特征：①容易出现抑制；②在视觉发育过程中建立起来的反射，其中尚未能巩固部分（未能无条件化的部分）容易消除并容易形成异常的视觉反射；③分读困难，变为幼年型视觉的特征之一测量视力时，用一个视标（单独视标）与用拥挤在一起的并排视标（并列视标），测得值不同。单独视标视力比并排视标视力为好。测量成人两者无差别，60岁以上者稍有差异。Bangerter根据这个现象，制成训练弱视用的视标排列密集的分读困难器（Trennnustrainer）。

　　第二节   弱视的成因

　　视觉在先天无条件的活动之下，形成了条件反射，并且又在不断地强化和发育。弱视的基本成因是由于不使用和抑制的缘故。抑制的早期是一时性的。斜视眼患者用注视眼视物体时，为了避免复视及混淆而出现抑制，而且是由注视眼的主动活动来抑制斜视眼的视觉机能的。属于视觉中枢所具有的适应性机制，是大脑皮层活动引起的一种反射。抑制是生物于日常生活上所利用的一种生活功能，使生物对外界千变万化的刺激和信息得以进行适当整理和选择，对其中有利于生活所必须的刺激发生必要的反应。对复视、混淆视不利于生活的刺激，即对来的斜视眼不适应性刺激加以抑制。抑制程度如逐步加深，当遮盖健眼时，斜视眼的中心视力出现减退，处于持续抑制状态，并以抑制暗点形式表现出来，阻止了视觉机能的继续发育，则形成为弱视。发育抑制学说虽属于传统说法，直至今日在原则上仍得到支持。发育抑制学说有主动和被动的之分。前者是由眼屈光间质混浊或屈光异常，外界物体不能于黄斑中心凹结成清晰的影象，或者说没有接受外界充分的适宜的视觉刺激，致使其机能未能很好的发育和巩固而形成为弱视：后者为避免由于斜视出现复视及混淆视，而抑制其黄斑机能的发育所形成的弱视而言。其实，两者并无本质的差异。

　　近年来，神经生理学和心理物理学研究的进步，对揭开弱视性质和成因，提供了丰富的资料。特别是对阻断视觉刺激性弱视（剥夺性弱视）的实验性研究，证实尚有与一般认识不同的特殊型弱视的存在。在黑暗条件下饲养猩猩，其视网膜神经节细胞有形态的变化。从X细胞Y细胞上考虑，存在于视网膜中心凹部X细胞，如对其不予以鲜明结晶象刺激时，则从细胞开始到外侧膝状及视在枢将出现病理变化。外侧膝状体的结构，为细胞层和纤维层交替存在，每层与一定的神经纤维相联系。猿的外侧膝状体分为6层，同侧不交叉的神经冲动传到1、4、6层。有人认为大脑17区有单纯细胞、复杂型细胞、超复杂型细胞。视觉机能是以单纯型→复杂型→超复杂型顺序加以形成。此等细胞更有视觉单眼性细胞和两眼性细胞。猫17区神经细胞70—80%为两眼视细胞。两眼性细胞必须当刺激两眼视网膜相应感受野才能兴奋。弱视根据其形成因素考虑有如下数种：

　　1．斜视弱视：患有斜视，两眼视线不能同时注视目标，传导给斜视眼的神经冲动（信息）出现了抑制，如该眼黄斑部机能长期处于控制状态，则形成斜视弱视。这种弱视若治疗及时，视力是可能提高的，单眼斜视易出现弱视，交替性斜视出现异常性两眼视觉。内斜视比外斜视更易形成弱视。因为外斜视发生的较晚，常发生在两眼视机能已形成之后；内斜视发病早，多发生在两眼单视机能形成之前。若斜视眼为主眼，则不易形成弱视。早期矫治斜视 ，弱视是可能治愈的，但仍有10%效果不佳 。一般认为斜视是弱视的一个原因。斜视约有1/2以上伴有弱视。斜视角的大小与弱视程度之间无明显关系。斜视弱视常有如下特征：①缺乏形态觉，②注视缺如，③分读困难，④动物协调困难（图12—1A）。

　　2．屈光性弱视：指先天性或生早期远视或散光，于发育期间未经矫治，所见的外界物体，其影象不能清楚地形成集点于黄斑的中心凹，或者说视觉于生后“学习过程”不足，而形成的一种弱视。多为双侧性。近视性屈光正弱视较少，因为近视眼对眼前有限距离的物体可于黄斑中心凹形在清晰的结象关系，故不易形成弱视。儿童的调节力很强，如远视处于隐性状态，其视力也表现为良好。两眼远视性弱视的屈光度以+4.0—+7.0D以上的调节力，如运用调节，焦点在视网膜后的远视眼，也可将焦点移到视网膜上结象，但常因其调节机能发尚未成熟，不能做目的性调节，或调节不全，而可以形成弱视。也有由于调节过剩导致辐辏过强而形成为调节性内斜视 ，以至斜视眼出现了弱视。著者分类中的屈光不正弱视，是指近视在-2.25D以上，远视 在+2.5D以上者，因低度者很少形成弱视。何况轻度远视对于幼儿来说，常属于生理现象，不可能成为弱病因。对-0.7D以上的近视，+6.0D以上的远视， 有列为比较弱视的分类中，著者将高度屈光不正同时有眼底变者列为大质性弱视分类中，著者将高度上屈光不正同时有眼底病变者列为器质性弱视分类之中，于视网膜上结象不清可能引起向中枢视路传导发生的改变，从而为弱视的病因之一。

　　散光也因在不同屈光线上，其屈光力不同的，于视网膜上难以结成清晰的影象，自然也可能形成弱视。多少散光度才易于形成弱视，尚未见确实的报告，有人推测只少要有1.5D以上的散光才易于形成弱视。

　　3．屈光参差性弱视：屈光参差同样易引起弱视，以远视性屈光参差为多。于远视屈光参为多。于远视屈光度高的一侧的眼易形成弱视。参差程度多为+2.0D—+5.0D。著者分类中将两眼屈光度相差2.0D以上者才能称屈光参差，分远视及近视两类。

　　4．单纯性弱视 ：即指无屈光异常、斜视等的单纯的功能性弱视。在斜视门诊常年工作实践中确实发现有此类弱视，经现代方法精细检查，弱视眼查不出与健眼有什么差异，只表现为视力低下出无遮盖该弱视眼的既往史。在幼儿期，经弱视治疗收效很快，如过了儿童期，再矫正此种弱视，视力便不易恢复。

　　5．阻断视觉刺激性弱视（形觉剥夺性弱视）：此种弱视的形成出包含着发生斜视弱视、屈光参差性弱视等共同的因素。应强调矫治此型弱视的关键是其形成的早期，更重要的预防。功能性弱是能预防的。还应说明的在弱视之中阻断视觉刺激性弱视有其矫治上不可逆的一面，阻断视觉刺激性弱视的特殊性就在于此，而且在视觉中枢可有病理性变化。故著者的分类将其列入功能性及器质弱视之间的中间型。

　　在乳幼儿视觉发育的关键期间，由于屈光间质混浊，上睑下垂，角膜病变等，或者一时性遮盖，使视网膜黄斑中心凹未能接受到两眼均等的充足光线和形觉刺激，即可产生本型弱视，且其中一部分为不可逆的，也无法治愈。著者遇到1例由于错戴大度数散光眼镜，视力由0.8降到0.008%的4岁调节性内斜视患儿，经过各种方法的弱视治疗，视力仅提高为0 .4是故对阻断视觉刺激性弱视，也应积地进行矫治。

　　许多学者（Burian、Bangerter、弓削等）都报告对弱视治疗做健眼遮盖的过程，出现健眼视降低的病例。有人（Hubel、 Wiesel等）用猫、猿做动物实验研究，动物出生之后，立即将其外侧膝状体，枕叶视觉皮层有电生理及形态学的变化。其后有人追试(von Nooren等)也有所发现，可归纳为：

1）将一眼遮盖一定期间之后，于两侧外侧膝状体内，其接受来自遮盖眼发来的视路细胞层上出现萎缩与变性（形态学改变）。

2）从枕叶直接发诱导，除发现刺激遮盖眼所能诱发的细胞数减少外，刺激两眼对应点点所发生的反应，即两眼能诱发反应的细胞变明显减少（电生理学变化）

3）上述变化于遮盖两眼时，不易发生，当遮盖单眼时则极易发生。

4）如此变化一经出现则常为不可逆的，成熟动物不出现，于出生后3个月 以内的幼小动物，遮盖其单眼时始发生。

5）从动物出生后3个月以内的第4星期到第8星期间感受性最高，以后逐渐减弱。到第12星期后，多不发生上述不可逆性变化。

6）若于易感受期间，只遮盖单眼3—4日就可发现枕叶视区的电生理反应异常。遮盖6日与遮盖生后3个月间具有相同的所见。

　　猿和猫的易感受期为生后3个月，称此危险期间。在人眼上感受期间如何，目前还没有定论，尚待研究和观察。一般认为短期间遮盖危险期间在1岁半以内，长期间遮盖的危险期间可达3岁。

　　通过近年来对形态觉的阻断视觉刺激性弱视的机制研究，已经明确关键是预防，治疗则是次要的，而且常常是无效的。因此，应当注意以下几点：

1）对于手术之后短期间内须戴单眼罩的手术患儿，尽可能推迟于1岁半以后施行手术；

2）必须早期施行手术的幼儿，应两眼同时手术或两眼戴眼罩；

3）术后必须单眼遮盖时，其后应再做交替遮盖；

4）为了预防弱视而于早期做单眼上睑下垂手术的患儿，术后只戴单眼罩时，应认识到有引起阻断视觉刺激性弱视的可能；

5）在治疗面部或睑部血管瘤期间，应于所包扎的单眼压迫绷带上相当睑裂部位剪开一个小洞；

6）乳幼儿单白内障早期手术是应当的和必要的，但术后应包扎两眼；

7）决定健眼遮盖治疗弱视时，不应仅从视力角度考虑，也应注意两眼机能的恢复和建立问题。

　　第三节 弱视的分类

　　与弱视的定义相似，弱视的分类也未能统一。不同的分类各有其特点和不同之处。Bnagerter分类（1955）过去曾广泛的被采用。                   

　　真性弱视指未发现器质性病变弱视，即通常所谓的弱视类型。相对弱视指伴有器质性变的弱视，即视力障碍有由器质性病变部分及由所谓弱视，即视力障碍有由器质性病变部分及所谓弱视部分所引起者。据Bangerter意见，真性弱视多和斜视并发，表现为单眼性，不并发斜视者，两眼性者也不少。相对弱视有近视者不包括轻度近视。而是指幼年期多少有眼底改变，单眼或双眼有较高度近视而言。轻度近视则列于真性弱视中。Ⅱ2为伴有眼球震颤者，而同时又有斜视及器质性病变者亦不少。对有眼球震颤者，也可因微细的眼球震颤，而不易查清黄斑病变的有无。Ⅱ3伴有先天性及后天性的屈光间质、视网膜视神经改变的弱视类型。

Von Noorden 将弱视分为5类：

1．  斜视弱视；

2．  屈光参差性弱视

3．  阻断视觉刺激性弱视（形觉剥夺性弱视）；

4．  屈光不正性弱视；

5．  先天性弱视：

1）器质性弱视；

2）眼球震颤继发性弱视；

3）先天性全色盲继发性弱视。

　　著者对弱视分类的看法，认为Bangertere 分为真性弱视（有斜视及无斜视两种），相对弱视（分近视、有眼球震颤、及器质性变3种）有其不合理的方面。临床经验证明，屈光不正与弱视的关系，屈光参差与弱视的关系以及斜视与弱视的关系，对弱视的形成皆有同等意义。为分析上确切及方便起见，著者采用以下分类：    

　　其中屈光不正（指在视觉发育善之前即存在的屈光不正，与视觉发育完善之后的学校近视有质的不同）为两眼弱视中的重要因素，尤以远视为然，远视也可能看作为发育的异常，散光及先天性视次之。

　　1984年全国儿童弱视斜视 防治学组会议，提出的弱视定义及分类的草案如下：

　　定义：凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者均列入弱视。

　　分类：

1）从弱视程度分类：

轻度弱视——视力均为0.8~0.6；

中度弱视——视力为0.5~0.2；

重度弱视——视力为≦0.1。

2）从弱视性质分类：

斜视弱视：弱视伴有斜视者，斜视兼有屈光参差者也列入此型。

屈光参差性弱视：这种弱视多为双侧性。

形觉剥夺性弱视：这种弱视多为双侧性。

形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期，由于先天性白内障、或上睑下垂遮挡瞳也，以致光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，而发生的弱视。

其他弱视：不属于上述任何类型者。
 

　　第四节 幼儿视力的发育

　　眼解剖的发育

　　初生儿的眼球在解剖上已比较发育良好。成人的眼球在比例上要重得多。眼球前后径成人为24毫米，初生儿为1.75毫米。，角膜直径成人为11.5%毫米，新生儿为9.5~10毫米，初生为17.5毫米。角膜直径成人为11.5毫米，初生儿为17.5毫米。角膜直径成人为11.5毫米，新生儿为9.5~10毫米。眼球在解剖结构上于初生儿已初生已接近完全，但黄斑中心凹尚未发育良好，生后5个月在形态上进一步成熟（表12——1）。

　　二．视机能的发育

　　未成熟儿：大部分时间呈闭睑状态，用强光刺激的出现皱眉，身体转动。

　　成熟初生儿：能一过性观看大的       移动物体。用直径8厘米的环圈，吊于离眼8厘米处，使环圈左右摆动，眼球有意欲追随模样，并嫌恶闪光刺激。

　　生后一个月：对左右摆动的环圈，能够追视90度范围。

　　3个月：开始两眼注视。对缓慢动摇的环圈，能不稳定的追随180度范围。3个月后出现防御反应。

　　6个月：可能追随意移动的注视点，能够看到8毫米的白色圆盘。

　　1岁6个月：可能行使不完全的辐辏，能够区别圆型、立方型等简单的几何图形。

　　2岁：约有0.5视力，能够看到直径2~3毫米的白色圆盘，喜爱看红钩的东西。

　　3岁：约有0.7视力，时而为两眼视，时而为单眼视，3岁时眼球前后轴已达23毫米，已与成人的24毫米相接近，以后一直到14岁，以年平均0.1毫米的增长进行着（sorsby）。于3岁时总屈光度，角膜弯曲半径、前房深、晶体厚体厚度及弯曲半径等相互关系及特定值已较集中于视轴中心，即各屈光单元的光学组合向正视化进行。其后如在发育上差异太大，尽管前后轴为24毫米，也可形成所谓组合性屈光不正。

　　4岁：可以两眼视，能看清3~5颜色，能够稳定地注视，只向斜视方向尚不能做完全地追随注视。

　　6岁：认识6种基本色，眼的反射已经基本稳定和巩固下来。

　　三、 视力的发育

　　Schwarting以诱发乳儿眼球震颤样眼球运动方法推测生后六个月视加20/200（0.1）。Fantz用视

　　运动反射视网膜周边注视方法测量出生后6个月视力相当6/30（0.2）,Marg用视诱发反应测量视力，生后约为20/600（0.03）,7个月时达20/20（1.0）。

　　大山用黑圆或黑球置于乳幼儿眼前，观察其反应态度，其结果如下表（表12——2）
 

　　第五节 弱视与分读困难

　　在上一节中讨论了幼儿的视力发育问题。实际上测量幼儿视力是一项非常困难的科研课题，如大山是用黑球和黑圆置于乳幼儿眼前观察其反应来进行视力推测的。近来应用眼电生理视诱发反应来测乳幼儿视力，并认为生后7个月视力可达1.0(Marg)。其结果与一般所谓6岁才可能达到成年型视觉的说法相差如此悬殊。实际上视力1.0并不意味着视觉发育正常。视觉机能包括同时视、融象、立体视及各种动物反射在内，于第二章中做过叙述。即使就视力而言，1.0视力也只是指最小分离阈一个概念而已。视力的真正含义还包括①最小辨别阈，即确定两条线是彼此连续的还稍有错位，以能感知的最小错位来表示。②最小视认阈，为人眼感知最小尺寸的能力。这一阈值与图象分辨的视能力相比，所受到视细胞敏感敏感值的影响为大。③最小辨认阈，即图形判别或文字判读时的最小视角。因此可能说：7个月幼儿的视觉与6岁儿童视觉从视觉发育上相比还是具有质的区别。1.0视力不是视觉发育完善的唯一标志。因此著者认为视力的发育达到成年型视觉地步，其年龄不会低于6岁，当然会有些儿童在视觉发育上较早一些，尤如我国大学有少年班一样。

　　在弱视眼的视力上有一个特征，对单独视标的识别能力大于于并列视标的视力。可以利用这种现象进行弱视的诊断，虽为弱视所特有但并非器质性眼底病所有的现象。Banterter将视标间隔距离由密集到稀疏进行各种排列，制成分读困难训练器供诊断弱视及训练弱视之用。山地根据Bangerter提出的原理做出6度检查板（图12——2）。以视标的宽度与视标间距离比分成6度检查：第1度为1：3；第2度为1：2.5；第3度为1：2；第4度为用1：1.5；第5度为1：1.0。第6度为1：05。视标使用方法：先使用第1度视标中央的1个，并将其余24个视标用白纸遮，测量其能辨认视标开口的最远距离。以此距离做为标准再按从第1度到第6度顺序进行检查。测量时只使用中间的9个视标，外围16个视标并不使用。对小学1年级到6年级每班50名学生的测量结果1、2、3年级学生其辨别能力相同。4年级以后则有明显提高。这个结果也能够说明分读困难属于幼年型视觉的特征。因此，也可能认为弱视的视觉与幼年型视觉相似，生后7个月视力即使为1.0，也属于成年型视觉。

　　Sedan还设计如图12—3所未示的视标盘，发现弱视眼对垂直向视标的识别能力高于水平方向。还有幼儿弱视的近方视力比远方视力稍好，这些现象确存在。有关其成因尚须在弱视矫治工作中做进一步观察和研究。目前于临床上，如发现幼年的视力用单独视标及并列视检查，两者视力相差二行时，先考虑是否有弱视的可能，再做其他方面的进一步检查加以确诊。

　　Bangerter虽然提出分读困难这种现象，但对其成因并未加以说明。A blenk barkeit认为是不能集中注意的关系。所谓注意是以注视对象以外的刺激，进行抑制的能力，即幼儿视觉表现为注视点旁侧抑制不全，当注视中心视标时，即幼儿视觉表现为对注视点旁侧抑制不全，当注视中心视标时，则必然在其外围出现旁侧（中心外）抑制不全，以使所注视的中心视标部位的视觉更加清晰；如旁侧抑制不全。由于旁侧的视标所引起兴奋的干扰。而出现分读困难。

　　第六节  弱视眼与低照度视力

　　弱视眼还有另一个特征，其低照度下的视力并不比非弱视眼减退。Ammon用中性灰色玻璃放于弱视眼前测量视力，其视力并不降低反而稍好些。同样的试验放于由于其他眼病如黄斑部解剖结构的损伤或疾病，则其低照度视力比明适应下视力有明显的减退现象。其后von Noorden Burian 等用中性滤光片（Kadak Wr-atten Gelatin Filltor NO.96.ND.300）进行追试后也被证实。这种现象已被应用于弱视与其他器质性眼病的鉴别诊断上。Priestloy 用偏振光加赤色滤光片制成暗适应下低照度眼镜，用其测量视力，甚为方便。测量低照度下视力应于充分暗适应之后进行。图12-4为中性滤光片试验的示意图。

A． 健眼遮盖后置中性滤光片于弱视眼前1分钟之测量视力

B． 未放滤光片时的视力为0.5

C． 于弱视眼前放在性滤光片后视力仍为0.5

D．将中性滤光片置于器质性病变眼（器质弱视）其视力下降3行

现已有可变照度视力表，用其检查低照度视力甚为方便。
 

　　第七节  弱视眼与注视状态

　　弱视眼注视状态

　　弱视眼注视异常也是弱视眼视机能障碍的特征。注视点的变动与受抑制程度，与肌肉因素及大脑皮层中枢的影响有关。当黄斑中心凹失去优势时，注视位置可出现变化。以中心凹外的网膜某一点做为凝视方向的起点。斜视眼偏心注视显著增多（占84.4%）,有的认为（Macknsen）是通过动运动因素导致偏心注视者。由于斜视眼位的运动机能不全，眼外肌的固有的感受器对空间定位值在判断上发生误差，误认为偏心注视点是向正前方的关系。也有的认为（弓削）偏心注视的形成属于注视反射发育中早期出现障碍所致。

　　偏心注视是以中心凹以外的视网膜点做为注视点，又以此异常注视点做为视觉中心，来判断和确定所见物体相互间的局在定位关系。

　　视网膜感受器有两种机能：一是视觉活动能力，黄斑部特别是中心凹只与中心视力有关，其他部位的感受器与周边视力有关，其机能甚低。另一种机能为空间感觉能力，视网膜的各感受器皆具有定位性，各个感受接受的刺激，皆可向空间投射，并为视中枢所识别。两眼中心凹注视相同的目标，于视空间形成一个完整的影象。多数情况，斜视的视网膜感受器有此两种机能障碍，如阻碍黄斑部视网膜感受器的视觉活动能力，则出现抑制而形成弱视。如视网膜空间感觉能力发生变化，可激起中心凹以外视网膜感受器代替中心凹型注视的能力，即偏心注视。

　　实际上，正常眼注视目标时并是丝毫也不动摇，而是于不断地微动状态，称此为注视微动。这种微动于单眼上扩大可引起视线微小的偏离中心凹，但其范围不超出Panum氏融象区，因而仍保持两眼融象状态，特称此为单眼注视差异（Fixation disparity）(图12-6.7)。具有较大的中心凹Panum氏融象区的人，在产生复视以前将有更大的注视差异。病理的注视差异其范围将更加大，为与生理性者相区别，叫注视差异综合征，属于微小角斜视。隐斜患儿伴有注视差异。从安静眼位能做强制的眼球运动，如行使辐辏或散开运动，也是由于不允许生理注视差异再继续扩大的机制所引起。

　　关于单眼注视差异与偏心注视的关系有不同看法。有人认为单眼注视差异中有的为偏心注视的雏形，弱视眼的单眼注视差异，即为偏心注视的自体。但单眼注视差异怀偏心注视之间有很大差别，前者的主注意方向常偏心注视点。单眼注视差异的主注意方向，即使存在与视线偏线偏离现象，也只是一时性的。

　　偏心注视从视网膜上考虑，是指其主视方向从中心凹向另外视网膜点移动。为什么会出现主视方向与（旁视方向）？有如下说法：

（1）视网膜对应关系的变化，为中心注视眼与斜视眼相应的视网膜点形成了相对应的结果，遮盖健眼时该中心凹外的视网膜点仍继续存在，并用其做为注视点（cuppers）。

（2）由于黄斑中心凹优势的消失，主视方向，向残留最好的视力方向线移位的关系（oppel）。

（3）与运动因素有关，其论点是斜视手术后改变了运动因素，可以使偏心注视治愈。(Bohme)。

（4）于注视反射建立之前，即存在有妨碍中心注视的原因（比方已有斜视）

　　视网膜对应是两眼存在相互联系的现象，异常对应是指失去正常对应不能行使两眼中心凹同时视。注视点的中心凹与斜视眼中心凹外一点形成异常的同时视关系。只有两眼共同注视时才有两眼视网膜对应关系。偏心注视为在斜视眼单眼发生的现象。于斜视眼上不用黄斑中心凹注视而用中心凹外某个视膜部位作注视点。斜视弱视强其程度不深，尽管黄斑机能的形态发生了抑制，但投射觉的局部定位机能，仍然被保留着。此时，当用斜视眼物时还是用黄斑中心凹注视。如黄斑中心凹注视。如黄斑机能发生了较深的抑制，包括形态觉及投射觉时，则自觉的空间感觉亦移在黄斑中心凹外某网膜点上，则形成偏心注视（图12-8）。偏心注视有半数以上异常视网膜对应同时存在。也可以说异常视网膜对应为适应性机能过程中中途发生的现象，偏心注视为其最后的结果。

　　有时出现与眼位偏斜视反常的偏心注视点（图12-9E），内斜视的偏心注视点在黄斑颞侧，外斜视在鼻侧的现象，此见于斜视手术过矫，遮盖健眼治疗弱视过程中，也有自然发生者。图12-10为示意偏心注视与视力的关系。

　　第八节 弱视眼与视野和眼球运动

一、弱视眼与视野

　　Mackensen采用Harms静态视标测量法，对各类型弱视做量视野检查，其结果为：弱视眼量视野按视力顺序排列，视力0.07以下者，皆对明度识别能力减退，注视部暗点程度深且广。由0.1~0.8者，其对明度识别能力及暗点程度无明显差别（图12—11）。

Francois 等用Goldmann视野计测量弱视眼的静态视野与动态视野，如图12-12所示：

　　弱视眼的暗点情况，用静态视标测量，在26例中有22例以中心注视点做为中心暗点，其直径为2°～15°，平均4.7°。轻度及中度弱视2°～１５°,平均7.3°。暗点深度２２例为０.1～1。2L.u.,（对数单位），平均0.65L.U.。用动态视标测量只发现3例暗点。

二、弱视眼与眼球运动

　　Von Noorden用眼电图描记眼球运动情况，如图12 –13所示.a b c 为健眼向右方20°的注视状态。D 为两个光点，置于向中心线两侧各10°处。令患者由右向左，由左向右不断地做注视运动。D下边的线表示注视点的变换，R为眼球运动反应时间，e为健眼跟随运动。a′、b′、c′为视力0.1的偏心注视眼状态，呈现粗糙的回跳运动。e表现为冲击的回跳运动。该眼的注视点如图12～13c所示：

图12-13c.14.15为一例弱视患者，治疗前视力为0.01,其注视点的位置如眼底图所示，在黄斑的鼻侧，经过后象治疗及用协调器矫治偏心注视，视力提高到0.05，其后又提高到0.1。随着偏心注视状态向中心凹部位的移动，其眼电图波形，也向规则化方而靠近。

　　第九节 弱视的诊断

　　诊断弱视必须迅速而又准确，对幼儿的检查操作要敏捷，要了解儿童的心理状态，和他们言谈要和霭亲切。使幼儿精神集中和合作并非易事，就要求我们具有敏锐判断力和掌握熟练的诊断技术。还要牢记：遵循检查顺序，合理的分配时间，不遗漏检查项目，记录要简要明了，一般分为四次检查。

一、检查顺序及次数

第一次检查：①详细讯问病史 ②检查远近视力 ③检查屈光状态，④检查眼位及眼球运动。时间约用60分钟。

第2次检查：A、再次检查视力，B、色觉检查，C、视野检查，D、散瞳后的屈光检查，E、眼底检查，进行弱视筛选，排除器质性疾病。时间约为90分钟。

第3次检查：A、第3次裸眼视力及矫正视力检查，B、决定主眼检查，C、检查注视性质，D、检查抑制暗点，E、测量斜视角，F、检查视网膜对应。时间约为90分钟。

第4次检查：A、同时视、融象检查，B、复视检查，C、眼球运动定量检查，D、两眼视机能检查。时间约为60分钟。

二、视力检查

　　视力的一般检查已在第五章中做过讨论，对幼儿视力检查的一些要点，再做一些补充说明。视标须用单个视标，其理由为：①避免幼儿记忆背诵视力表，②幼儿弱视眼的并排视标视力一般较单个视标视力为低。将视力表的各各视标剪下来，贴于文形厚纸上或方盒上，即做成为单个视标视力表（图12-16.17）。2岁以前幼儿也可能用动物视力表现测量视力。5岁以后的幼儿可以识别普通视力表视标。测量幼儿视力，因幼儿对单眼遮盖非常嫌恶（图12-18），故先从两眼开始，其后再测量单眼各自视力。一般先从视力良好的眼开始，先用一枚视力表视标，于近距离处测量，经示教之后、幼儿已经理解，再将视标移至5米。对视标回答正确后再换一个较小的视标，改变4个单独视标开口方向如能正确回答三个方向时，则做为该眼视力。检查弱视患儿的视力尚须注意如下情况：A、使用视标的不同，其所测得的视力值可有不同。B、视标大小相同，视标间隔不同，所测得视力值亦不同。C、测量低照度视力，其视力下降幅度并不低于健眼，此点与有器质性眼病者不同。

屈光检查

　　于试镜架上先放置大于屈光检查度数远视侧1D的镜片（疑调节性内斜视时放2D）。有散光时再加放散光镜片测量矫正视力。以最大远视镜片为原则，开远视镜处方。近视则勿须加如此重合加减。疑诊为调节性内斜视时， 于每只眼所测得的最合适镜片上增加+0。5D后，再测量两眼视力。如视力继续提高，可再增加镜片度，以求得每眼的最佳视力为止。减去+05D，做为眼镜处方的原则。

　　应该强调，不能准确地了解患儿的屈光状态和给以矫正，就无法进行弱视的诊断。是故，屈光检查为治疗弱视之前必须解决的问题，特别是矫正幼儿屈光不正是一项困难工作。著者除用检影法，角膜弯曲计等检查方法外，主要是用交叉术镜片错位检影法，其检查的准确性及效率皆甚满意（参看第五章第二节）

　　检查儿童屈光不正，须用阿托品液或膏1日3次，连续5日滴眼或涂眼。要向家长说明散瞳的必要性及出现中毒症状的表现以及中毒后的措施。散瞳之后可能检出+8.0D以上远视及4.0D强度散光，如此高度远视及强度散光，不通过麻痹其调节之后是不易发现的。如用一般镜片矫正，视力不佳时，可再用接触镜片加以矫正。如有散光，则测量角膜曲率半径，并结合检影查出散光程度及决定是否为非规则散光。