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北京大学人民医院吴夕:《内斜视弱视病例分析》(下)

2017-07-10 17:14:38 来源: 多宝视

在上一篇文章当中,吴夕教授以1岁半内斜视小女孩为例,给我们详细介绍了整个治疗过程的步骤以及遇到的问题、最后是怎么解决的。这一篇主要以3岁耿某的弱视病例为例进行详细的讲解。下面是吴夕教授演讲的主要内容。


弱视的定义

  专家共识中关于弱视的定义很长很绕,首先一个条件就是,在儿童视觉发育还没有成熟的阶段,发生了弱视,条件是单眼因素多,包括先天性白内障早期的、中高度远视的屈光不正等。

  什么是异常的视觉经验?其实主要的就是几点。第一点,视网膜成像不清晰,你想有散光的有远视的,看近不清看远也不清,小孩需要视觉条件好的发育期,否则发育不起来。我们对家长这么说,小孩从出生到现在就没有看清楚过。会有家长说,小孩子这么小戴眼镜很不可理解。可是当小孩一试戴上小眼镜,小孩他很高兴立刻表示要将眼镜拿回家去。视觉变得清晰了,有些小孩子还会说,妈妈你脸上的皱纹我都看到了。也就是说小孩的视网膜图像从来没有清晰过,也没有机会清晰。
  还有就是双眼视网膜对应点的物像,指的是双眼条件,一个清楚一个不清楚,屈光参差,看不清。眼位偏离视轴不平行,对应关系发生了改变,都是异常的视觉经验。所以光学矫正是很重要的。如果不是的话,视觉中枢的功能发育不平衡,就会有缺陷,传导中心就会有障碍,双眼立体功能就会有缺失。

儿童弱视病例分析

  我们来看这个病例。这小孩到我们这儿玩得挺高兴的,没有半点不适应。这个小孩是我们在幼儿园筛查出来的,妈妈说这小孩怎么可能有问题呢?小孩很活泼很可爱,可是哪知道,她其实都是用一只眼在看东西。

  一查视力会发现,两眼视力是不平衡的,看近右眼0.08,左眼0.6,3岁左眼差不多接近正常。看远不好看,那么近视力呢?近视力也不好,左眼才0.12,所以就要提高警惕了,不能放她走了。家长告诉我们,在4个月查体的时候一只眼睛视力不是很好。足月剖宫产什么都正常。眼位也是正,我们眼结构检查,裂隙灯下,角膜、瞳孔、晶体所看到的都看了,没问题。接下来怎么办?散瞳验光!


  我们说小姑娘你做做生物测量,看看眼睛结构怎么样。果不然,差了一点多毫米,快2毫米,你想1毫米300度,你算算有多少度,这就差别大了。你要告诉家长阿托品要怎么点,一定要好好点,要不家长晚上打电话问你就麻烦了。如果能做眼底照相,现在眼底像有360度全景的,不用散瞳的也有。


  从散瞳结果可以看出,右眼有650度,左眼有300度,我们一定要查注视性质,现在很多直接眼底镜上面有同心圆的圈,让小孩把好眼盖起来,看这个圈,黄斑中心凹正好落在这个圈的中央,那就是中心注视;出圈,落在一圈两圈三圈,就是周边注视,我们看小孩是零环,就是中心注视。这个屈光度可以看出来是屈光参差,右眼比较厉害,跟我们排查视力是相同的。

  反过来说呢,屈光参差性弱视的定义是双眼远视性球镜屈光度相差≥1.50D,或柱镜屈光度数相差≥1.00D,屈光度数较高眼形成的弱视。

  美国眼科临床指南PPP里面指出,如果两眼远视屈光度相差大于+4.00Ds,100%患弱视,相差的度数越大,弱视的可能性会更大。但是散光就不一定了,双眼散光弱视的程度并不轻。而近视的话,一般来说近视造成的弱视程度是轻的,小婴儿不能看那么远,他近距离的刺激可以使视网膜得到发育,等到他慢慢长大,孩子视力有点提高了,那时候才有弱视。所以,近视性的屈光参差,双眼相差≥-4.00Ds,50%发生弱视。


  我们看看那个小孩怎么配眼镜。对于远视来说,这个小孩是3岁,两眼屈光参差大于150度,就要考虑配眼镜,要干预。你看年龄越小的,0-1岁的远视,两眼差异大于250度,也就是说这小孩大300度。近视的话起点就越高,也就是影响小,干预轻。

  所以我们给小孩试戴,妈妈是满腹狐疑,双眼差那么大,怎么戴眼镜?可是小孩戴得很高兴,不拒绝,她说挺清楚的。我们问她头晕不晕,她说还好,我们把她生理性的远视减了点,让她戴两周之后,瞳孔慢慢缩了,最好在大瞳孔下戴,当时就配镜,不要等3周之后再验配。在家中进行一些短小遮盖,尝试一下,从2个小时,3个小时,再到半天、全天。然后遮盖一个月后,眼睛就慢慢适应了,然后我们复查就可以制定方案治疗了。

  遮盖加戴镜1个月复查,左眼视力戴镜0.2,3个月后,左眼视力0.3,4个月后,左眼视力0.6,还是提升得挺快的,这个家长很上心。到今年4月份,眼镜坏了,就没戴了,觉得视力有提升,遮盖什么的就开始放松了,眼镜坏了就没有及时来验配,视力就回退了。家伙在那很疑惑,怎么回退了,视力不是好些了吗?实际上还没有治好呢,还没有稳定呢。弱视单眼治疗,视力达到1.0,还要至少巩固半年,才能比较稳定。因此告诉他,要重新配眼镜,重新遮盖,盖全天,还做了些视觉训练。


  你们想一下,这小孩预后好不好?第一,发现的年龄比较早,尽管当时4个月没有治疗;第二,如果是旁中心注视,也就是偏心注视的时候,治疗就困难比较大,我们就要采取后像,海丁格刷等。现在他这样的话,也还是可以的。


  我们经常在基层看到,有些小朋友都上学了,甚至有10岁以上的,才发现有远视。我们根据不同的年龄段,用不同的矫正方式。像这种高度的远视,戴框架眼镜戴不上,孩子会头晕。虽然孩子的忍受力大也就是能接受的承受力好,但是8岁以上的孩子,这么高度数,两眼差别这么大,会引起头晕、不舒服,而且经常会不给你遮盖,我们会首选RGP。RGP减少两眼视差,减小两眼物像不等之差。戴左眼,右眼不用戴,然后遮盖。回家遮盖4小时以上,或者6小时,学校里面可能有困难,家长要监督。


  目前,对于弱视治疗有效的年龄不再进行界定,不是说你12岁以上了,就没戏了。任何年龄、年长儿童都应当提供治疗进行尝试。


  双眼弱视影响大不大呢?中高度远视、高度散光的孩子大有人在,也会造成弱视。我们有时候会遇到李丽华老师所说的,经过正规的训练矫正,视力老不提高的,而且不能用度数来解释他这个,我们要考虑他的调节因素。


  我们最后来说这个表,这个表教科书上也有。当你双眼屈光不正,例如伴有斜视或无斜视的,例如小年龄段9个月的小孩,没散瞳,验光400度,双眼一样。9个月的小孩,要不要处理?表中0~1岁,远视(无斜视)的起点是600度,他只要看近距离就可以了,然后慢慢发育,因为生理性的正视化,他是慢慢的往下。所以就没处理,继续观察。散光一般大于200度的话,就要进行矫正。

  弱视的危险因素第一是强调单眼因素,斜视放在第一位,第二就是屈光参差。


  远视性的屈光参差,我们一般都给他戴隐形眼镜,还要注意查他的注视性质。

  对于散光,3岁的孩子,混合性的散光,昨天我们也讲了,混合性的散光比较严重,这种肯定要戴镜矫正。一般这种3岁的小孩,能够合作的,能给他试戴就尽量试戴。基本上我们要把生理性远视减掉,如果是大散光,要减掉50度,减太多会影响视力。


  旁中心注视和中心注视,都是以遮盖和训练为主。大瞳孔下就可以直接戴镜。


  对于青少年近视,只要这小孩原本视力正常的,突然有一只眼睛视力下降了,我们一测眼轴也长了,两眼不平衡,近视开始了,生长高峰也到了,我们一般主动给他介绍角膜塑形镜。我们并不推广这怎么怎么好,而是以控制的角度,两眼平衡的角度,有效性安全性的角度,告诉他最好采用角膜塑形镜。戴上也清楚,第二天摘了以后,白天两眼视力平衡,又能控制,在生长高峰最关键的时候,把这一段控制好。在18岁以后再做准分子,或者平时戴其他的软镜都可以。

  所以弱视呢,经典治疗还是要继续。今天所讲的一些训练,大家回去可以关注一下,绝对不能说否认它。你们都说这些都是为了挣钱什么的,但是它们都是有科学依据的。这个小孩适合做这个的,就做这个,不适合的,就不做。例如100度的远视,视力都很好,又没有其他问题,你还做什么训练?不用做训练。以上就是今天所讲的内容,谢谢大家!



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