吉林大学第二医院眼科医院杨隆艳：弱视的诊断及治疗

在2016年苏州全国眼科年会的斜视弱视与小儿眼科的继教课程中，来自吉林大学第二医院眼科医院的杨隆艳教授为我们带来了《弱视的诊断及治疗》的主题演讲，下面是杨教授的演讲主要内容。

尊敬的主席，各位同行们，下午好!我将从弱视的概念、弱视分类与发病机理、弱视的主要体征和检查诊断要点、弱视的治疗方法这几个方面为大家做一个简单的叙述。

一、弱视的概念

弱视在门诊属于一种比较常见的儿童眼病，患病率高，我国弱视患病率1%-3%，也就是说大约有600万-1000万的儿童患有弱视。我们都知道，儿童的视觉发育，在2-6个月，才有注视追随目标和视动性眼震;6个月-2岁，才有准确的平滑追随运动;3岁，视力才达到0.5及以上，而且两眼的视力不超过两行。

在2011年的时候，斜视与小儿眼科学组对于弱视的诊断达成了一个专家共识，严格规范了大家对弱视的认识。具体的共识是：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视：或双眼视力相差两行及以上，视力较低眼位弱视。

大家都知道，视觉发育关键期在3岁前，视觉发育的敏感期在8岁前(12岁前)，在这个阶段，视觉环境影响视觉系统的发育，视觉系统对异常刺激表现出超常的敏感。恶劣的视环境易导致弱视，特别是视觉发育关键期内。这种情况出现得越早，出现弱视的程度也越重。

怎么去理解弱视的定义呢?其实它涵盖着这几个方面。

1、弱视是功能性的视力低下，与不同年龄时期的视觉发育有关(有别于器质性视力低下)

2、弱视是一种与两眼有关的病情，是在视觉发育早期双眼视刺激输入失去平衡的结果。劣势眼成为弱视眼，两眼视力有差异(>2行)

3、弱视是由于形觉剥夺和或两眼异常相互作用所导致的单眼或双眼视力低下，无可察觉的器质性病变，经适当的治疗，矫正视力可以完全或部分恢复。但其双眼但是功能预后可能仍不理想。

弱视的诊断标准

不同年龄儿童视力的正常值下限，3-5岁：0.5;6岁及以上：0.7;该视力指矫正的远视力，排除眼部器官器质性病变。

二、弱视的分类

其实在弱视的定义里面，已经涵盖了弱视的分类，也就是弱视发生的一个原因。主要为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视。

(一)斜视性弱视

单眼性斜视形成的弱视，患者有斜视或曾经有过斜视。斜视引起的复视和视觉混淆使患者极度不适，大脑视皮层主动抑制由斜视眼黄斑传入的视觉冲动，斜视眼黄斑部功能长期被抑制，形成了弱视。

临床特点

1、发病早(<2岁)、持续时间长、恒定性、单眼斜视易发生弱视，程度较重;

2、内斜视比外斜视发生弱视者多

3、偏心性注视和异常视网膜对应是斜视性弱视的治疗难点

(二)屈光参差性弱视

双眼远视性球镜屈光度数相差>1.5D，或柱镜屈光度数相差>1.0D，屈光度数较高眼形成的弱视。

两眼屈光参差较大，在两眼黄斑部形成物象清晰度不高，即使屈光不正得到矫正，屈光参差造成的物象大小仍然不等，致使双眼物象不易或不能融合为一，视皮层抑制屈光不正较重侧功能，发生弱视。

临床特点

1、远视和散光的参差易形成弱视，两者约占97%，弱视程度与屈光参差程度有关;

2、眼位正

3、中心或旁中心凹注视;

4、预后较好，多有周边融合与粗略立体视

5、若不进行普查，多发现较晚

(三)屈光不正性弱视

多发生在未佩戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者

屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或相近。广义的形觉剥夺阻碍了视功能正常发育，形成弱视。

屈光不正多为：远视≥5.00DS，散光≥2.00DC

临床特点

1、为双侧性。双眼视力(sc、cc)相等或接近，无明显屈光参差

2、眼位正，无两眼竞争，故不引起黄斑部功能抑制

3、治疗以光学矫正为主，预后较好

(四)形觉剥夺性弱视

在婴幼儿时期，由于屈光间质混浊、上睑下垂、不适当的遮盖等形觉剥夺性因素造成的弱视。光刺激不能正常进入眼内，剥夺了黄斑部接受清晰物象刺激的机会，引起视功能发育严重障碍。不是所有的屈光间质混浊都会形成弱视，发生在视轴区，比如白内障，小于3毫米，并且并不是那种实质性密度比较强的白内障，可以诊断为晶体浑浊或白内障，但是并不需要早期去干预治疗;双侧程度较轻的上睑下垂也是一样的道理，患儿会仰起头，用头位去代偿，所以形成弱视的几率比较小。

临床特点：

三种因素影响形觉剥夺性弱视的程度：形觉剥夺性弱视开始的年龄;形觉剥夺持续时间;形觉剥夺方式与程度(完全或部分，单眼或双眼)

这种弱视多为重度，治疗困难，预后较差

三、弱视的检查

弱视的检查包括视力、眼前后节、屈光状态、眼位和眼球运动、注视性质、双眼视及立体视。

1、儿童视力检查特点

(1)婴幼儿视力检查以客观定性方法为主(注视检查)，对幼小儿童，重点在于比较两眼视力的差别

(2)3岁后可酌情选用主观检查方法

(3)要使用清晰、标准，且有相似性的标准视力表

(4)只要儿童能够进行基于视标的视力检查时，定性的视力评估就改为基于视标的视力检查

2、弱视的视力特征——拥挤现象

拥挤现象也称：分开困难，分读困难。弱视眼对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别力要高很多。在检查的时候，不要筛查的时候用拥挤的视力表，治疗的时候用单个的视力表，这样检查的方法已经不一致了。

3、屈光检查

(1)合理选用睫状肌麻痹剂：1%阿托品，1%环戊通、托比卡胺。我们的经验是，7周岁以内用阿托品散瞳，远视以及有内斜的孩子12岁以内我们也用阿托品散瞳;其他的孩子的话，就用托比卡胺散瞳;怀疑有假性近视的，也用阿托品散瞳

(2)客观检查方法：婴幼儿以散瞳后的检影验光为主

4、注视性质的检查

(1)中心凹注视 黄斑中心凹恰好喂鱼黑星中央;

(2)旁中心凹注视 中心凹在黑星外名单在3°环内;

(3)黄斑注视 中心凹在3°--5°之间;

(4)周边注视 中心凹在黄斑边缘部与视乳头之间，偶有位于视乳头鼻侧者

四、弱视治疗的策略

1、消除形觉剥夺的原因

2、矫正视觉上有意义的屈光不正;什么叫视觉上有意义的屈光不正，比如说有个孩子有散光，但是他的视力是正常的范围内，没有视疲劳的症状出现，这样的视觉矫正就不用去做，

3、通过遮盖对侧眼来促进弱视眼的使用

五、弱视治疗的方法

弱视治疗的方法有以下那么多种，我们坚持用的几种给大家说一下。首先，光学矫正，规范的屈光检查是治疗弱视的重中之重，一般的屈光不正性弱视、屈光参差性弱视，都可以通过戴镜的方法使视力得到提高，所以说把屈光矫正作为一个前提的条件。

其次，遮盖法是我们临床上比较常用的，也是首选的方法，它提出来的300多年间，一直被大家所运用，它主要消除刺激注视眼对弱视眼的抑制作用，来提高弱视眼的注视能力，它在大龄儿童的治疗当中仍然可用;它包括完全遮盖、部分时间遮盖、部分遮盖、交替遮盖，完全遮盖需要在大龄儿童才可以用;一般我们所采取的是，每日遮盖健眼2-6小时，遮盖时间上的分配不是恒定的，要根据患儿的年龄、屈光不正的性质、弱视的程度来决定遮盖的时间。交替遮盖一定不要做，它是没有道理的，没有必要去遮盖弱视眼，只要遮盖健眼即可。在遮盖的注意事项当中，有几点需要大家注意的，不要形成遮盖性的弱视，遮盖有时候也容易形成斜视或者复视，这个时候就需要大家做好前期的工作，避免往后带来很多的麻烦。弱视的孩子在停止治疗的1年内，大约有1/4的孩子会出现复发的现象，所以要注意。

那么，光学药物的压抑疗法，原理是用过矫或者欠矫镜片以及阿托品压抑健眼功能，以促进弱视眼功能改善。现在多用阿托品，但是患者家长很难接受。

其他的方法，例如后像疗法、Haidinger刷、红色旅馆片疗法、同视机训练、药物治疗等，都可以作为一种复制的方法，尤其是前三种，对旁中心注视的患儿，是十分有效的。

六、弱视治疗的主要原则

1、去掉形觉剥夺因素

2、配戴合适眼睛

3、遮盖“好”眼

4、其他方法